Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 12 февраля 2021 г. N 257-п "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования и лицензионного контроля в сфере здравоохранения"
- Приложение N 5. Заявление о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 5. Заявление о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 5
к приказу от 12 февраля 2021 г. N 257-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области
Входящий номер: _______________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: _______________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
_________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
_________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Выписку/сведения из реестра лицензий просим предоставить:
<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной
квалифицированной элек