Приложение N 9. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 9
к приказу от 12 февраля 2021 г. N 257-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________ от _______________

          (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _______________________ от _______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N ____________ лицензии от "___" _________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
9.	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
12.	Форма получения уведомления о прекращении лицензии	<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
		<*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
13.	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о прекращении лицензии
		<*> Не направлять выписку из реестра лицензий

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                        этого юридического лица)

"___" ____________ 20__ г.              М.П.               ______________

                                                              (Подпись)

_________________________________________________________________________

 Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность,

обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым

    отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении

  фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных

  дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

    (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О

               лицензировании отдельных видов деятельности")