Приложение N 12. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 12
к приказу от 12 февраля 2021 г. N 257-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________ от _______________

          (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _______________________ от _______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ

     НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,

               КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования юридического лица

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

     <*>    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

          предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.              М.П.               ______________

                                                              (Подпись)

                          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

                                                (наименование лицензиата)

    представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения

                        Свердловской области

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     переоформления     лицензии    на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений (<*> нужное указать)

     I. В связи с:

     <*>  реорганизацией  юридического  лица  в  форме преобразования

     <*> реорганизацией    юридического   лица  в  форме  слияния

     <*>  изменением наименования  юридического  лица

     <*>  изменением адреса места нахождения юридического лица

     <*>    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     Лицензирующий    орган   Министерство  здравоохранения  Свердловской

области   принял  от  лицензиата  "__"  _________  20__  г. за  N  ______

документы,  для  переоформления лицензии на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений _________________

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Доверенность
3	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности соблюдения лицензионных требований <*>

<*>  копии  документов,  не  заверенные  нотариально,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

         Документы сдал                         Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:       должностное лицо лицензирующего

                                                     органа:

_____________________________             _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________

  (реквизиты доверенности)                             М.П.

            М.П.