Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу от 12 февраля 2021 г. N 257-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________ от _______________

          (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _______________________ от _______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

   (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ

   ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> изменением наименования лицензиата;

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*>    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий);

     <*>  изменением  места  жительства,  имени, фамилии и (в случае если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	__________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________
9	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
10	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
11	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
12	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о предоставлении лицензии <*> Не направлять выписку из реестра лицензий

     II. В связи с:

     <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     <*>    изменением   перечня  выполняемых  работ  (услуг),  ранее  не

указанных в лицензии;

     <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     <*> прекращением выполняемых работ (услуг).

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
8	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
9	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о переоформлении лицензии <*> Не направлять выписку из реестра лицензий
10	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов;
10.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
		(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка, кем выдан)
10.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
11	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

          предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.              М.П.               ______________

                                                              (Подпись)

                          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил    в    лицензирующий   орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     переоформления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории  инновационного  центра  "Сколково"),  а  лицензирующий  орган

Министерство  здравоохранения  Свердловской  области принял от лицензиата

"__"  ___________  20__  г.  за N __________ документы для переоформления

лицензии на медицинскую деятельность (<*> нужное указать):

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> изменением наименования лицензиата;

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*>    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

     <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     <*>    прекращением    выполняемых    работ   (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности;

     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий);

     <*>  изменением  места  жительства,  имени, фамилии и (в случае если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Доверенность

     II. В связи с:

     <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     <*>  изменением  перечня  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста для выполнения заявленных работ (услуг) (для специалистов с медицинским образованием)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6	Доверенность

         Документы сдал                         Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

      соискателя лицензии:                          органа:

_____________________________             _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________

  (реквизиты доверенности)                             М.П.

            М.П.