Приложение N 4. Единая карта спортсмена для учреждений здравоохранения Свердловской области, в которых оказывается медицинская помощь по специальности "Лечебная физкультура и спортивная медицина"

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 14 мая 2021 г. N 969-п

Форма

   Единая карта спортсмена для учреждений здравоохранения Свердловской

    области, в которых оказывается медицинская помощь по специальности

               "Лечебная физкультура и спортивная медицина"

____________________________________

Наименование медицинской организации

Фамилия _______________________________

Имя ____________________________________

Отчество ______________________________

Дата рождения _____________________ Пол женский / мужской

Домашний адрес

_________________________________________________________________________

__________________________________________ Телефон ______________________

МУ по месту жительства

_________________________________________________________________________

Образование

_________________________________ Профессия _____________________________

Место учебы

(работы) ________________________________________________________________

Продолжительность учебного (рабочего) дня _____________ Особый социальный

статус __________________

Жилищные условия:

_________________________________________________________________________

Режим питания: регулярное, нерегулярное _____________ раз в день ________

Режим сна (кол-во часов в сутки)

_________________________________________________________________________

Аллергические реакции

_________________________________________________________________________

Вредные привычки

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции, травмы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заболевания в семье

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ДСО (добровольное спортивное

общество) _______________________________________________________________

Спортивная организация

_________________________________________________________________________

Вид спорта

_________________________________________________________________________

Разряд

_________________________________________________________________________

В каком году приступил (а) к занятиям данным (текущим) видом спорта _____

Фамилия тренера _________________________________________________________

Контактные данные родителей для спортсменов до 18 лет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Изменения общих сведений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач

_________________________________________________________________________

Дата постановки на динамическое наблюдение

_________________________________________________________________________

I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.  Занятия  основным  видом  спорта  (начало  занятий, систематически, с

перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Динамика спортивной квалификации:

Дата
Разряд
Вид спорта

4. Динамика спортивных результатов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, да/ нет __________

                                                    (подчеркнуть)

6. Были  ли  явления  перетренировки  или  перенапряжения да/ нет (когда,

причины, признаки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Спортивные  травмы  (когда,  характер,  локализация, тяжесть, лечение,

остаточные явления) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

Дата обследования
1. Когда и с каким результатом закончил предыдущий спортивный год (сезон).
2. Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона).
3. Количество тренировок в неделю, длительность тренировки.
3. Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок (разносторонняя, узкоспециальная, другое). Изменил ли режим тренировок. Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты): а) подготовительный период б) основной период в) активный отдых
4. Заболевания, спортивные травмы, перетренировки или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне)
5, Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время
6. Самоконтроль в процессе тренировки (дневник)

ДАННЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Дата	Наименование	Результат

ДАННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Дата	Наименование	Результат

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ / ДАТА __________

Параметры			Результат измерения	Результат измерения	Норма	Порядок проведения
Возраст
Вес (кг)
Рост стоя (см)
Рост сидя (см)
Коэффициент пропорциональности					87-92%
ИМТ (рост (в см)*)					Ж 19-24	(Масса (в кг)/рост*рост (в м))
					М
Индекс Эрисмана					Ж 3-5 см М5-7 см	пропорциональность развития грудной клетки: обхват грудной клетки в паузе равен - рост (см) / 2) = +5 до 8 см для мужчин и +3 до 5 см для женщин
Окружность (см)	шеи
	головы
	плеча правого	спокойн.
		напряж.
	плеча левого	спокойн.
		напряж.
	грудной клетки вдох					Лента под нижние углы лопаток. Спереди у мужчин по нижнему сегменту околососковых кружков, у женщин над грудной железой на уровне прикрепления 4 ребра к грудине
	выдох
	пауза
	размах (экскурсия)				Ж 57 см М 7-9 см
	бедра правого
	левого
	голени правой					-
	левой
Динамометрия правой кисти						Обследуемый в положении стоя захватывает рукой динамометр, без напряжения в плече вытягивает руку в сторону и сжимает динамометр с максимальной силой (не разрешается сходить с места и сгибать руку в локтевом суставе)
Динамометрия левой кисти
Динамометрия становая						Обследуемый становится на специальную подставку, сгибаясь в пояснице, берется обеими руками за ручку динамометра и затем постепенно, без рывков, не сгибая коленей, с силой выпрямляется до отказа
Общая оценка физического развития и соответствия его указанному возрасту

ОСМОТР СПЕЦИАЛИСТОВ

Специалист (Ф.И.О.) /Личная печать врача	Дата	Данные осмотра		Диагноз (код МКБ)
1	2	3		4
Невролог		Жалобы:
		Мышечный тонус Сух. рефлексы
		Координация Чувствительность
		Тазовые расстройства: да, нет.
		ЧМТ в прошлом
		Ds
		Рекомендации:
Офтальмолог		Жалобы:
		Объективно, конъюнктива
		VOD __________________; Глазное дно: ДЗН _______________________________
		VOS ________________________ сосуды
		Рефракция; OD ________________________________OS
		Ds
		Рекомендации:
Хирург / Детский хирург		Жалобы:
		Кожа: _____________________; телосложение
		Лимфоузлы ________________; живот
		Грыжи ____________________; половые органы
		Физиологические отправления стул ______________________ диурез
		Ds
		Рекомендации
Травматолог ортопед		Жалобы:
		Объективно: телосложение
		положение головы
		объем движений: активных
		пассивных
		ось позвоночника
		своды сгон
		походка
		Ds
		Рекомендации:
		Жалобы:
Оториноларинголог		Объективно:
		Ds
		Рекомендации:
Дерматолог		Жалобы: ____________________________________________________ Анамнез (не) отягощен ________________________________________ Состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожный покров и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Status specialis _______________________________ DS: ______________________ Рекомендации:
Стоматолог		76543 21	1234567
		76543 21	1234567
		Прикус _______________________
		DS:
		Рекомендации:
Кардиолог		Жалобы ______________________________________________________ Анамнез (не) отягощен _______________________ Состояние удовлетворительное. Конституция астеническая, нормостеническая, гиперстеническая Кожный покров и видимые слизистые чистые физиологической окраски _____________________ Верхушечный толчок __________________ Границы сердца (не) изменены ___________________ 1-ый тон (не) изменен _____________ 2-й тон (не) изменен __________. Шумы (не) выслушиваются _________________________________ DS: ______________________________________________________ Рекомендации: _________________________________________
		Жалобы:
Акушер-гинеколог		Менархе ____________________________________________ Последние месячные _______________________________ Ах Ph Mm Me _____________________________
		Строение наружных половых органов
		В зеркалах
		Матка
		Придатки
		Ds
		Рекомендации:
Уролог-андролог		Жалобы: ____________________________________________ Status genitalis ____________________________________________ НПО сформированы правильно по мужскому типу ____________________________________________ Мошонка в размерах не увеличена ____________________________________________ Вены семенного канатика не расширены ____________________________________________ Яички на дне мошонки ____________________________________________ Головка penisa выводится полностью ____________________________________________ Ds ____________________________________________ Рекомендации:
Педиатр/терапевт		t _________ C, ЧД ____________/мин, ЧСС __________/мин, АД правая рука ____________ мм.рт.ст., АД левая рука __________ мм.рт.ст., масса тела _________кг, рост _____________ см/м., Жалобы _____________________________________________ Состояние удовлетворительное, средней тяжести ________________ Кожа и слизистые розовые, бледно-розовые ___________ Сыпь нет, да ________ Отеки нет, да _________ Лимфоузлы (не) пальпируются, (не) увеличены ____________ Язык чистый влажный __________ Зев без изменений, налет, отек, гиперемия _____________ Носовое дыхание (не) затруднено, отделяемое _______________ Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы (не) выслушиваются крепитирующие проводные ____________