Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка на обучение в детское объединение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление
в образовательное учреждение"

                                                          Примерная форма

                                     Директору __________________________

                                                (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                                     e-mail: ____________________________

                           Заявление

     Прошу зачислить ____________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения)

в _______________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

на обучение в детское объединение _______________________________________

по дополнительной общеобразовательной программе _________________________

__________________________________________________________направленности.

     1. Место рождения ребенка: ________________________________________.

     2.    Адрес   места  жительства  ребенка,  его  родителей  (законных

представителей):

________________________________________________________________________.

     С  уставом  учреждения,  лицензией  на осуществление образовательной

деятельности,    реализуемыми  образовательными  программами,  локальными

нормативными    актами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательного процесса, права и обязанности учащихся, ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О        персональных        данных"        даю        свое     согласие

_________________________________    на    обработку  моих/моего  ребенка

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующего

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

Дата подачи заявления:

"_____" ___________________ 20__ г.

                               ______________________ ___________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)  (подпись заявителя)