Приложение N 1. Заявление о зачислении ребенка в образовательное учреждение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление
в образовательное учреждение"

                                                          Примерная форма

Решение руководителя ______________________________ ______________________________ "__"_______ 20__ _____________ (подпись)

Директору __________________________________________ (наименование образовательной организации) __________________________________________ (Ф.И.О. директора) от __________________________________________ (Ф.И.О.) *____________________________________________ (вид документа) *серия ________ N _______ кем и когда выдан __________________________________________

                            Заявление

     Прошу зачислить в ____ класс _______________________________________

                               (наименование образовательной организации)

ребенка _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

     1. Дата рождения ребенка или поступающего: "__" ____ _______ 20__ г.

     2. Место рождения ребенка: _________________________________________

     *3.  Свидетельство  о  рождении  ребенка  (паспорт  -  по достижении

14-летнего возраста):

серия __________ N ____________,выдано __________"__" ___________ 20__ г.

     4. Адрес места жительства (регистрации) ребенка или поступающего: __

_________________________________________________________________________

     5. Адрес места пребывания ребенка или поступающего: ________________

_________________________________________________________________________

     6.  Ф.И.О.  (последнее  - при наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя (ей)) ребенка _____________________________________________

     Адрес  места  жительства (регистрации) родителя (ей) (законного (ых)

представителя (ей)) ребенка _____________________________________________

     Адрес  места  пребывания родителя (ей) (законного (ых) представителя

(ей)) ребенка ___________________________________________________________

     Адрес  (а)  электронной почты, номер (а) телефона (ов) (при наличии)

родителя    (ей)    (законного   (ых)  представителя  (ей))  ребенка  или

поступающего ____________________________________________________________

_______________________________________________

     Наличие  права  внеочередного, первоочередного или преимущественного

приема

_________________________________________________________________________

     Наличие    потребности   ребенка  или  поступающего  в  обучении  по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий    для    организации    обучения  и  воспитания  обучающегося  с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации

________________________________________________________________________.

*К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "__" __________________ 20__ г.

                               ______________________ ___________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)  (подпись заявителя)

     Согласие  родителя  (ей) (законного (ых) представителя (ей)) ребенка

на  обучение  ребенка  по  адаптированной  образовательной  программе  (в

случае  необходимости  обучения ребенка по адаптированной образовательной

программе)

                               ______________________ ___________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)  (подпись заявителя)

     Согласие  поступающего,  достигшего  возраста  восемнадцати  лет, на

обучение    по    адаптированной   образовательной  программе  (в  случае

необходимости    обучения    указанного  поступающего  по  адаптированной

образовательной программе) ____________________________________

________________________________________

                               ______________________ ___________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)  (подпись заявителя)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен (а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на обработку моих и моего

ребенка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также их передачу

в    электронной   форме  по  открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующему

законодательству.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

                               ______________________ ___________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)  (подпись заявителя)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012 года  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю согласие

на    обучение    и   воспитание  моего  несовершеннолетнего  ребенка  на

________________  языке;  на  изучение  родного  языка  из  числа  языков

народов Российской Федерации: _______________________________.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

                               ______________________ ___________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)  (подпись заявителя)

     Расписку    в    получении    документов,  содержащую  информацию  о

регистрационном  номере  заявления  о  приеме  ребенка  в образовательную

организацию,  о  перечне  представленных  документов, заверенную подписью

должностного  лица, ответственного за прием документов, и печатью получил

(а).

                               ______________________ ___________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)  (подпись заявителя)

*поля, не обязательные для заполнения