Приложение N 4. Форма отчета N 1266 "Отчет по лекарственному обеспечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в амбулаторных условиях"

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 24.01.2022 N 117-п

            Форма отчета N 1266 "Отчет по лекарственному

       обеспечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией

                 COVID-19 в амбулаторных условиях"

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. продолжение)

Численность пациентов с COVID-19 нарастающим итогом с 01.11.2020

Фавипиравир 200 мг N 50

Фавипиравир 200 мг N 40

всего нарастающим

из них находящихся на амбулаторном лечении

ВАЖНО! Необходимо заполнять соблюдая строку по типу финансирования!

количество обеспеченных лекарственными средствами

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

Поступило, упак.

Расход, упак.

Расход на сумму, руб.

Остаток, упак.

в том числе взрослых

в том числе взрослых, которым впервые установлен диагноз НКВИ, подлежащих терапии

в ТОМ числе детей

в том числе детей, которым впервые установлен диагноз НКВИ, подлежащих терапии

в том числе взрослых

в том числе детей

1

2

3

4

5

б

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

За счет Федерального бюджета

За счет областного бюджета

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Умифеновир 100 мг N 10				Умифеновир 100 мг N 20				Умифеновир 100 мг N 40				Умифеновир 200 мг N 10
Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступло, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Гидроксихлорохин 200 мг N 30				Азитромицин 500 мг N 3				Амоксициллин 500 мг N 20				Амоксициллин+Клавулановая кислота 500 мг+125 мг N 14
Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, - РУб-	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.
33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Амоксициллин+Клавулановая кислота 500 мг+125 мг N 920				Амоксициллин+Клавулановая кислота 500 мг+125 мг N 15				Кларитромицин 500 мг N 10				Левофлоксацин 500 мг N 10
Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.
49	50	51	52	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Левофлоксацин 500 мг N 5				Моксифлоксацин 400 мг N 5				Интерферон альфа-2b капли наз. 10000 МЕ/мл 10 мл				Ривароксарбан 10 мг N 30
Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.
61	62	63	64	65	66	67	68	69	70	71	72	73	74	75	76

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. продолжение)

Ривароксарбан 10 мг N 100				Ривароксабан 15 мг 100 таб				Апиксабан 2,5 мг N 20				Апиксабан 2,5 мг N 60
Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.
77	78	79	80	81	82	83	84	85	86	87	88	89	90	91	92

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. окончание)

Апиксабан 5 мг N 60				Дексаметазон 0,5 мг N 10				Парацетамол 500 мг N 10				Парацетамол 500 мг N 20
Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.
93	94	95	96	97	98	99	100	101	102	103	104	105	106	107	108

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

Триазавирин 250 мг N 20				Будесонид порошок для ингаляций дозированный 200 мкг/доза 100 доз N 1
Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.	Поступило, упак.	Расход, упак.	Расход на сумму, руб.	Остаток, упак.
109	110	111	112	41	42	43	44