Приложение N 5. Форма заявления о внесении изменений (исправлений) в разрешение на строительство / ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 5
к Временному порядку

     Форма заявления о внесении изменений (исправлений) в разрешение

             на строительство / ввод объекта в эксплуатацию

                            Администрация города Екатеринбурга

                            Департамент архитектуры, градостроительства и

                            регулирования земельных отношений

                            Сведения о заявителе (застройщике):

                            _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          физического лица

                            _____________________________________________

                                 или полное наименование организации)

                            Сведения о представителе:

                            _____________________________________________

                                  (должность, фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии)

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                               (вид документа, серия, номер документа,

                                        кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                            Сведения о государственной регистрации

                            юридического лица (индивидуального

                            предпринимателя):

                            ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

                            ИНН _________________________________________

                            Контактная информация:

                            Телефон: ____________________________________

                            Эл. почта: __________________________________

                            _____________________________________________

                                          (адрес регистрации)

                            _____________________________________________

                                          (почтовый адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о внесении изменений (исправлений) в разрешение на

             строительство / ввод объекта в эксплуатацию

                     от "___" ______________ 20__ г.

     Прошу внести в разрешение от _______ N ____________________________,

выданное ________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего разрешение)

на строительство/ввод в эксплуатацию объекта ____________________________

          (ненужное вычеркнуть)                 (наименование объекта,

_________________________________________________________________________

             наименование этапа в соответствии с разрешением)

площадью _________________ на земельном участке по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

        (адрес земельного участка в соответствии с разрешением)

с кадастровым номером __________________________________________________.

      (кадастровый номер земельного участка в соответствии с разрешением)

следующие изменения (исправления), связанные с __________________________

                                              (необходимостью исправления

_________________________________________________________________________

  технической ошибки, продления срока действия разрешения или внесением

                 изменений в проектную документацию)

N п/п	Наименование показателя	Значение до изменений (исправления)	Значение после изменений (исправления)
1
2
3
4

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

     Выражаю    согласие    на    обработку    моих  персональных  данных

Департаментом  архитектуры,  градостроительства и регулирования земельных

отношений Администрации города Екатеринбурга.

     Прошу    проинформировать    меня    о   результатах  предоставления

муниципальной услуги посредством _______________________________________.

                                    (телефон, почта, электронная почта)

     Разрешение на строительство прошу выдать следующим способом:

_________________________________________________________________________

     (на личном приеме в отделении МКУ "ЦМУ" (в этом случае указать

                            адрес отделения)

                или в Администрации города Екатеринбурга)

Приложение: 1. Подлинник разрешения на строительство ____________________

            2. __________________________________________________________

            3. __________________________________________________________

____________________________________ _________________ __________________

(наименование должности руководителя  (личная подпись)     (расшифровка

         юридического лица)                                  подписи)

"___" __________________ _______ г. М.П.

Исполнитель, телефон __________________