Приложение N 3. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Временному порядку

     Форма заявления о выдаче разрешения на строительство объекта

                     капитального строительства

                            Администрация города Екатеринбурга

                            Департамент архитектуры, градостроительства и

                            регулирования земельных отношений

                            Сведения о заявителе (застройщике):

                            _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          физического лица

                            _____________________________________________

                                 или полное наименование организации)

                            Сведения о представителе заявителя:

                            _____________________________________________

                                  (должность, фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии)

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                               (вид документа, серия, номер документа,

                                        кем и когда выдан)

                            Сведения о государственной регистрации

                            юридического лица (индивидуального

                            предпринимателя):

                            ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

                            ИНН _________________________________________

                            Контактная информация:

                            Телефон: ____________________________________

                            Эл. почта: __________________________________

                            _____________________________________________

                                          (адрес регистрации)

                            _____________________________________________

                                          (почтовый адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче разрешения на строительство

                    от "___" _______________ 20__ г.

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу разрешение на:

1.	Строительство объекта капитального строительства
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающего конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
2.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экспертизы
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
3.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
3.1	Сведения о градостроительном плане земельного участка
3.2	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории
3.3	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству реконструкции, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта
4.	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства:
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией:
	Общая площадь (кв. м)		Площадь участка (кв. м)
	Строительный объем (куб. м)		в том: числе подземной части (куб. м)
	Количество этажей (шт.)		Высота (м)
	Количество подземных этажей (шт.)		Вместимость (чел.)
	Площадь застройки (кв. м)		Иные показатели:
5.	Адрес (месторасположение) объекта
6.	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория (класс)
	Протяженность
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели

     При    этом  сообщаю,  что  строительство  будет  осуществляться  на

основании следующих прилагаемых документов*: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Всего  к  заявлению приложено ____ видов документов на ____ листах в

1 экз.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении     сведениями,    сообщать    в    Департамент    архитектуры,

градостроительства  и  регулирования  земельных  отношений  Администрацию

города Екатеринбурга.

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

     Выражаю    согласие    на    обработку    моих  персональных  данных

Департаментом  архитектуры,  градостроительства и регулирования земельных

отношений Администрации города Екатеринбурга.

____________________________________ _________________ __________________

(наименование должности руководителя  (личная подпись)     (расшифровка

         юридического лица)                                  подписи)

"___" __________________ _______ г. М.П.

Исполнитель, телефон __________________

_______________________________

     *Указываются  прилагаемые документы в соответствии с частью 7 статьи

51 Градостроительного кодекса Российской Федерации