Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 мая 2022 г. N 1170-п "Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме населению в амбулаторно-поликлинических подразделениях государственных учреждений здравоохранения Свердловской области"
- Приложение N 9. Карта вызова врача (фельдшера) кабинета (отделения) неотложной помощи
Приложение N 9. Карта вызова врача (фельдшера) кабинета (отделения) неотложной помощи
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 30 мая 2022 г. N 1170-п
ЛПУ ___________________
КАРТА
вызова врача (фельдшера) кабинета (отделения) неотложной помощи
"__" _____________ 20__ г. Время поступления вызова _____________________
время обслуживания вызова ____________________
Адрес вызова: ___________________________________________________________
Сведения о пациенте:
|
Фамилия: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серия и номер паспорта или полиса ОМС (при наличии) _____________________
Социальное положение пациента: работающий; дошкольник; учащийся;
безработный, беженец, временно
неработающий,
пенсионер, осужденный, военнослужащий,
без определенного места жительства;
другое ___________________________________
Место работы ____________________________________________________________
Повод к вызову: несчастный случай; острое внезапное заболевание,
обострение хронического заболевания, другое
/-\ /-\ | |
Вызов: | | первичный; | | повторный; | Передан СМП | Обратился сам
\-/ \-/ | |
Согласие на медицинское вмешательство:
|
В соответствии со ст. 20 Федерального закона РФ N 323 от 21.11.11 информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено. _______________________________________ ______________ (Ф.И.О. пациента (законного представителя)) (подпись) ________________________________________________________ ______________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, предоставившего (подпись) информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)
Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ _______________________________________ ______________ (Ф.И.О. пациента (законного представителя)) (подпись)
________________________________________________________ ______________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, предоставившего (подпись) информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)
Отказ от медицинского вмешательства: В соответствии со ст. 20 Федерального закона РФ N 323 от 21.11.11 отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_______________________________________ ______________ (Ф.И.О. пациента (законного представителя)) (подпись) ________________________________________________________ ______________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ (подпись) от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)
Пациент: /-\ подлежит активному посещению врачом поликлиники даты: __________________ \-/
Отказ от активного посещения врача поликлиники. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. "___" __________________ 201__ г. в _____________ часов.
_______________________________________ ______________ (Ф.И.О. пациента (законного представителя)) (подпись) ________________________________________________________ ______________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ (подпись) от активного посещения врача поликлиники и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа) |
ЧСС __________ в минуту
ЧД __________ в минуту SpО2 _________________
АД __________ мм рт. ст.
Температура __________ град. С Глюкометрия __________
Запах алкоголя от пациента: /--\ да; /--\ нет
\--/ \--/
Жалобы: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эпиданамнез:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
При жалобах на боли за грудиной стенокардия с ИМ нет, да в ДВП
_________________________________________________________________________
Характеристика жалоб по сравнению с предыдущими приступами УС, УД, УЧ:
_________________________________________________________________________
Аритмия форма: _______________________ с __________ ГБ с ________________
Лекарственные препараты, регулярно принимаемые больным: _________________
_________________________________________________________________________
Аллергические реакции на: _______________________________________________
Объективные данные:
Общее состояние: /-\ удовлетворительное; /-\ средней степени тяжести;
\-/ \-/
/-\ тяжелое; /-\ крайне тяжелое; /-\ терминальное;
\-/ \-/ \-/
Положение: /-\ активное; /-\ ограниченно активное; /-\ вынужденное;
\-/ \-/ \-/
/-\ вынужденное ___________________; /-\ пассивное;
\-/ \-/
Кожный покров: /-\ физ. окраски; /-\ бледный; /-\ гиперемированный;
\-/ \-/ \-/
/-\ иктеричный; /-\ сухой; /-\ влажный;
\-/ \-/ \-/
/-\ горячий на ощупь; /-\ холодные конечности
\-/ \-/
Слизистая: /-\ розовая; /-\ бледная; /-\ цианотичная; /-\ иктеричная
\-/ \-/ \-/ \-/
Задняя стенка /-\ не изменена; /-\ гиперемирована; /-\ налет
глотки: \-/ \-/ \-/
Миндалины: /-\ не изменены; /-\ гиперемия;
\-/ \-/
/-\ гипертрофия _____ степени; /-\ налет
\-/ \-/
Лимфоузлы: ______________________________________________________________
Акроцианоз: /-\ есть; /-\ нет. Мраморность /-\ есть; /-\ нет.
\-/ \-/ \-/ \-/
Отеки: /-\ нет; /-\ есть: локализация _____________________________
\-/ \-/
Сыпь: /-\ нет; /-\ есть: локализация _____________________________
\-/ \-/
___________________________ характер ________________________
Органы системы дыхания:
Проходимость /-\ не нарушена; /-\ западение корня языка; /-\ аспирация.
дых. путей: \-/ \-/ \-/
Скопление /-\ слизи; /-\ крови; /-\ рвотных масс.
в полости рта: \-/ \-/ \-/
Дыхание: /-\ везикулярное; /-\ бронхиальное; /-\ пуэрильное;
\-/ \-/ \-/
/-\ жесткое; /-\ ослабленное; /-\ стридорозное;
\-/ \-/ \-/
/-\ поверхностное; /-\ отсутствует
\-/ \-/
Участие вспомогательной мускулатуры /-\ нет; /-\ есть: __________________
\-/ \-/
Хрипы: /-\ нет; /-\ сухие; /-\ влажные; /-\ проводные
\-/ \-/ \-/ \-/
локализация, характер ____________________________________________
Одышка: /-\ нет; /-\ инспираторная; /-\ экспираторная;
\-/ \-/ \-/
/-\ смешанная
\-/
Кашель: /-\ нет; /-\ сухой; /-\ лающий; /-\ влажный;
\-/ \-/ \-/ \-/
мокрота ___________________________ характера
Органы системы кровообращения:
Тоны сердца: /-\ ясные; /-\ приглушены; /-\ глухие;
\-/ \-/ \-/
/-\ не выслушиваются
\-/
Шум: /-\ нет; /-\ систолический; /-\ диастолический;
\-/ \-/ \-/
/-\ трение перикарда; где ________________________
\-/
Пульс: /-\ нормальный; /-\ напряженный; /-\ слабого наполнения;
\-/ \-/ \-/
/-\ нитевидный; /-\ ритмичный; /-\ аритмичный;
\-/ \-/ \-/
/-\ дефицит пульса; /-\ не определяется
\-/ \-/
Органы пищеварения:
Язык: /-\ влажный; /-\ сухой; /-\ чистый; /-\ прикушен;
\-/ \-/ \-/ \-/
налет ______________________________________________________
Живот: /-\ мягкий; /-\ безболезненный; /-\ мышечный дефанс;
\-/ \-/ \-/
/-\ напряжен; /-\ болезненный;
\-/ \-/
локализация ________________________________________________
Симптомы раздражения брюшины: /-\ нет; /-\ да ___________________________
\-/ \-/
Печень: /-\ не увеличена;
\-/
/-\ выступает на _____ см из-под реберной дуги.
\-/
Другие хирургические симптомы:
Диурез: /-\ достаточный /-\ полиурия /-\ олигоурия /-\ анурия Цвет: _____
\-/ \-/ \-/ \-/
Стул: /-\ оформленный /-\ жидкий /-\ водянистый Цвет/примесь: _______
\-/ \-/ \-/
Неврологический статус:
Сознание: /-\ ясное; /-\ оглушение; /-\ сопор; /-\ кома
\-/ \-/ \-/ \-/
Глазодвигательные нарушения: ____________________________________________
Бульварные расстройства: /-\ нет /-\ есть: ______________________________
\-/ \-/
Менингеальные знаки: /-\ нет /-\ есть: ______________________________
\-/ \-/
Патологические симптомы: ________________________________________________
Тазовый контроль: _______________________________________________________
Координационные пробы: __________________________________________________
Вегетативная нервная система: ___________________________________________
Психический статус: _____________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ): ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать
время проведения): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения): _______
_________________________________________________________________________
Оказанная помощь (проведенные манипуляции и мероприятия по порядку и по
времени):
|
Манипуляция или препарат в мг |
Время: |
Итого: |
Манипуляция или препарат в мг |
Время: |
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Направлен на госпитализацию ______________
|
Отказ от госпитализации в стационар: "__" ________ 20__ г. _____ ч. _______ мин. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_______________________________________________________ ______________ Ф.И.О. пациента (законного представителя) - собственноручно) (подпись) _______________________________________________________ ______________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ (подпись) от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа) |
Обследование:
|
Обследования |
Дата и время |
Обследования |
Дата и время |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение:
Питание ________________________________________________
Медикаментозное лечение:
|
Название медикаментов |
Доза, кратность |
N рецепта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Признан нетрудоспособным __________ трудоспособным ______________________
Выдан листок нетрудоспособности: N _______ с __________ по ______________
Справка освобождения (от учебы, работы) с __________ по _________________
Явка на прием _______________________________________
Вызвана бригада СМП ________, пациент передан бригаде ССМП (время) ______
Подпись врача (фельдшера) _______________________