Приложение N 3. Форма заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту

                            Форма заявления

         о выдаче градостроительного плана земельного участка

                                       Департамент архитектуры,

                                       градостроительства и регулирования

                                       земельных отношений

                                       Администрации города Екатеринбурга

                                       от ______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

                                          наименование организации, ИНН,

                                                      ОГРН)*

                                       _________________________________,

                                         (юридический адрес, телефон)*

                                       __________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    подготовить  и  выдать  градостроительный  план  земельного

участка,        имеющего    кадастровый    номер*_______________________,

расположенного                по          адресу:        г. Екатеринбург,

_____________________________________________________,   правообладателем

которого являюсь.

     На   указанном  земельном  участке  планирую/не  планирую  выполнить

реконструкцию/новое        строительство/капитальный    ремонт    (нужное

подчеркнуть*)      объекта    (объектов)    капитального    строительства

________________________________________________________________________,

     (указать целевое назначение объекта капитального строительства

      (указывается в случае, если планируется реконструкция/новое

                   строительство/капитальный ремонт)*,

Характеристика объекта капитального строительства:	_
строительный объем, куб. м
площадь застройки, кв. м
количество этажей
Водоснабжение, куб. м/сут., в том числе на технологические нужды (для промышленных предприятий)
ХВС, куб. м/сут
ГВС, куб. м/сут
наружное пожаротушение, л/сек
внутреннее пожаротушение, л/сек
Водоотведение, куб. м/сут
Теплоснабжение, Гкал/ч
отопление
вентиляция
горячее водоснабжение
Электроснабжение, кВт
категория нагрузки
мощность на период строительства, кВт
Газоснабжение, куб. м/ч
Связь (требуется/не требуется)
Предполагаемый год ввода объекта в эксплуатацию

Градостроительный    план    земельного  участка     прошу    подготовить

(отметьте выбранный вариант)*:

на бумажном носителе;

скан-копия документа.

Градостроительный  план  земельного участка желаю    получить   (отметьте

выбранный вариант)*:

на личном приеме;

по электронной почте.

     Прошу    информировать   меня  о  результате  предоставления  услуги

(отметьте выбранный вариант)*:

по телефону;

по электронной почте.

Приложение: 1. ____________________________________ на _____л. в ____экз.

                    (наименование документа)

            2. ____________________________________ на _____л. в ____экз.

                      (наименование документа)

            3. ____________________________________ на _____л. в ____экз.

                      (наименование документа)

            4. ____________________________________ на _____л. в ____экз.

                      (наименование документа)

                       _____________ ____________________________________

                         (подпись)*  (фамилия, имя отчество (последнее -

                                                  при наличии) *

                                      ___________________________________

                                                      (дата)*

_____________________________

     * Поля, обязательные для заполнения.