Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации города Екатеринбурга Свердловской области от 1 ноября 2023 г. N 2943

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 1 ноября 2023 г.)

                                 Форма

           заявления о предоставлении государственной услуги

Дата приема документов:             В Управление жилищного и

"__" __________ 20 __ г.            коммунального хозяйства Администрации

                                    города Екатеринбурга

Регистрационный номер_________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________*,

           (фамилия, ими, отчество (последнее - при наличии)

прошу предоставить мне и проживающим совместно со мной членам моей  семьи

субсидию   на    оплату    жилого    помещения   и   коммунальных   услуг

(далее - субсидия).

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)*	Дата рождения*	Степень родства с заявителем*
1
2
3

Место постоянного жительства*:

Населенный пункт	Индекс					Улица	Дом	Корпус	Квартира
г. Екатеринбург

Контактный телефон_______________________________________________________

Дополнительно сообщаю информацию:

1) о членах моей  семьи  (супруг(а),  несовершеннолетние  дети,  родители

несовершеннолетних  детей),  зарегистрированных   по   месту   жительства

отдельно в другом жилом помещении:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)*	Дата рождения*	Адрес регистрации по месту жительства*
1
2
3

2) о гражданах, зарегистрированных совместно со мной в жилом  помещении и

не являющихся членами моей семьи:

N	Фамилия, ими, отчество (последнее - при наличии)*	Дата рождения*	Основание проживания (собственник, наниматель, родственник, бывший родственник)*
1
2
3

Реквизиты банковского счета (для перечисления субсидии)*:

ФИО владельца счета
Номер счета (для перечисления субсидий)	1		2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Наименование банка
БИК банка

Я уведомлен о том. что при наличии у меня подтвержденной  учетной  записи

на Едином портале (gosuslugi.ru) информация  о  принятых  решениях  будет

направлена в личный кабинет на портале цо.екатеринбург.рф.

К заявлению прилагаю следующие документы* (в случае отсутствия документов

заполняется приложение к заявлению):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

В соответствии с действующими Правилами предоставления субсидий на оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,  утвержденными  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О  предоставлении

субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг", я и члены моей

семьи обязуемся сообщать в уполномоченный орган в течение одного месяца о

наступлении    каких-либо   событий,  касающихся  условий  предоставления

субсидии (изменение места постоянного  жительства  получателя  субсидии и

членов его семьи, основания проживания, гражданства).

Согласие  на  автоматизированную,   а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку, использование и  передачу  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении  и  приложенных  документах,  а  также

информацию  о назначенных  и выплаченных суммах субсидии с целью оказания

мер  социальной поддержки  в  соответствии  с  требованиями  действующего

законодательства,     осуществления      и     выполнения     возложенных

законодательством Российской Федерации на уполномоченный  орган  функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю (подтверждаем).

Я  уведомлен  о  том,  что  несу    ответственность    за   достоверность

представленных сведений и документов в соответствии  с  законодательством

Российской   Федерации.  Представление  мною  неполных и  (или)  заведомо

недостоверных сведений является основанием  для отказа  в  предоставлении

субсидии.

"___" ___________ 20 ____ г.*                     _______________________

                                                    (подпись заявиться)*

Заявление принял:

"___" ___________ 20 ____ г.*   __________________/______________________

                              (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Регистрационный номер_________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принял___________________________________________________________________

                        (наименование учреждения, адрес)

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника