Приложение N 1. Заявление гражданина о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение N 1
к Порядку учета и предоставления гражданам
жилых помещений по договорам найма жилых
помещений жилищного фонда социального
использования Нижнетуринского городского
округа

                                                                    Форма

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    ГРАЖДАНИНА О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛЫХ

ПОМЕЩЕНИЙ ПО ДОГОВОРАМ НАЙМА ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ ЖИЛИЩНОГО ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО

                            ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

В Комитет по жилищным отношениям администрации Нижнетуринского городского

  округа

	Заявитель
	Представитель

                 N _______________ от _______________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения __________________________

СНИЛС ________________________________

Тел. ___________________________________

Адрес электронной почты ________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес   регистрации  по  месту    жительства     на  территории  субъекта

Российской Федерации ____________________________________________________

Адрес   регистрации  по  месту    пребывания     на  территории  субъекта

Российской    Федерации    (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту

жительства на территории субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                        Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _________________________________

СНИЛС _______________________________________

Тел. __________________________________________

Адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Прошу  принять  меня  на  учет  нуждающихся  в предоставлении жилого

помещения  по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального

использования

Причина отнесения заявителя к категории граждан, имеющих право состоять на учете
пп. _____ п. 20 Положения о наемных домах социального использования Нижнетуринского городского округа
Место работы:

               Сведения о членах семьи заявителя

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о расторжении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

     В  моей  собственности  (пользовании)  и собственности (пользовании)

членов  семьи  находится  следующие  жилые  помещения,  расположенные  на

территории Нижнетуринского городского округа:

N п/п	Наименование жилого помещения (дом/часть дома, квартира/комната)	Место нахождение жилого помещения	Площадь жилого помещения	Сведения о собственнике, доле в праве	Вид права, пользования жилым помещением (собственность, наём, аренда)

     В    моей  собственности  и  собственности  членов  семьи  находится

следующее  налогооблагаемое  движимое  и  недвижимое  имущество (сведения

указываются  по  состоянию на 1 января года, в котором подано заявление о

принятии на учет):

     1)    сведения  о  находящемся  в  их  собственности  имуществе  (за

исключением  жилых  помещений),  относящемся в соответствии с федеральным

законом к объекту налогообложения налогом на имущество физических лиц;

N п/п	Наименование имущества	Место нахождение имущества	Сведения о собственнике, доле в праве

     2)  Сведения  о  находящихся  в их собственности земельных участках,

относящихся    в    соответствии    с    федеральным  законом  к  объекту

налогообложения земельным налогом;

N п/п	Место нахождение земельного участка	Кадастровый номер земельного участка	Сведения о собственнике, доле в праве

     3)    сведения    о  находящихся  в  их  собственности  транспортных

средствах,  относящихся  в  соответствии  с федеральным законом к объекту

налогообложения транспортным налогом.

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Сведения о собственнике, доле в праве	Рыночная стоимость транспортного средства

Результат предоставления услуги хочу получить <*>

В бумажном виде

		в многофункциональном центре
			(указать адрес)

в органе, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных, "а также получение документов и информации по межведомственному запросу в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", необходимых для рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования.

Действий, приведших к ухудшению жилищных условий в течение 5 лет, предшествующих дню подачи настоящего заявления ни я, ни совместно проживающие со мной члены семьи не совершали.

     Дополнительно    даю  (даем)  согласие  на  проверку  администрацией

Нижнетуринского  городского округа в лице Комитета по жилищным отношениям

администрации   Нижнетуринского  городского  округа  представленных  мною

(нами)  сведений  о составе семьи, месте жительства, условиях проживания,

доходах, имуществе.

Фамилия, инициалы заявителя и членов семьи	Подпись	Дата

     Заявление  подписывается лично заявителем и членами семьи заявителя,

в    том  числе  законными  представителями  несовершеннолетних  детей  в

возрасте  до  14  лет. Несовершеннолетние дети в возрасте от 14 до 18 лет

подписывают заявление с согласия законных представителей<*>.