Приложение N 10. Заявление об оставлении заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, заявления о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию без рассмотрения

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        об оставлении заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в

эксплуатацию, заявления о внесении изменений в разрешение на ввод объекта

                     в эксплуатацию без рассмотрения

                                               "____" __________ 20___ г.

             В Администрацию Артемовского городского округа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

               разрешений на ввод объекта в эксплуатацию)

     Прошу оставить заявление о  выдаче  разрешения  на  ввод   объекта в

эксплуатацию от ________________N _________________ без рассмотрения.

                        1. Сведения о Заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

Приложение: _____________________________________________________________

Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов  документов на

____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Управлении либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _____________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                   ___________ _________________________________________

                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ______________ _______ г. М.П.