Приложение N 2. Информация об инициативном проекте

Приложение N 2
к Положению об инициировании
и реализации инициативных проектов
в Горноуральском городском округе

Форма

                            ИНФОРМАЦИЯ

                      об инициативном проекте 

1. Общие сведения об инициативном проекте (далее - проект)

1.	Инициаторы проекта	указывается название инициативной группы, наименование некоммерческой организации, общественной организации
2.	Полное наименование проекта
3.	Место реализации проекта	указывается конкретное место (адрес, объект), где планируется реализация проекта
4.	Сведения о представителе инициатора
	Ф.И.О.
	Телефон
	Адрес электронной почты
5.	Тип проекта (сфера реализации проекта)	например: благоустройство территории муниципального образования; дополнительное образование детей; развитие и внедрение информационных технологий и другие
6.	Количество жителей, принявших участие в обсуждении проекта	указываются результаты проведенных опросов (приводится подтверждающая информация), прикладываются копии протоколов собраний жителей с указанием количества участников
7.	Количество жителей, принявших обязательства по финансовому обеспечению проекта	указываются результаты проведенных опросов

2. Ориентировочный бюджет проекта

Номер строки	Наименование расходов	Общая стоимость		Источники финансирования
				средства населения		средства бюджета муниципального образования		средства организаций и иные источники
		тыс. рублей	процентов	тыс. рублей	процентов	тыс. рублей	процентов	тыс. рублей	процентов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	Разработка технической документации
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Технический надзор
6.	Прочие расходы (указать какие)
7.	Итого

Примечание.  В единицах   измерения "тыс. рублей"    указывается не более

одного десятичного знака после запятой.

3.  Описание проекта (включает   полный    перечень приобретаемых товаров

(работ, услуг) в случае отсутствия локального сметного расчета)

_________________________________________________________________________

3.1. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

_________________________________________________________________________

3.2. Социальная эффективность от реализации проекта

_________________________________________________________________________

3.3. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

     создание новых объектов;

     восстановление существующих объектов.

3.4. Сведения о благополучателях:

     количество прямых благополучателей: _____ человек,

     в том числе детей _____ человек.

     Справочно:  численность постоянного населения населенного пункта, на

территории  которого  реализуется проект инициативного бюджетирования, по

статистическим  данным  на  последнюю  отчетную  дату: на __/__/____ года

______ человек.

3.5.  Создание  благоприятных  экологических    и    природных условий на

территории муниципального образования:

     1) ...;

     2) ...;

     ....

3.6.  Применение  новых   эффективных    технических решений, технологий,

материалов, конструкций и оборудования:

     не применяются;

     применяются (какие именно) _________________________________________

4. Информация по объекту

4.1. Общая характеристика объекта

_________________________________________________________________________

4.2. Дата постройки, текущее состояние объекта (только  для  существующих

объектов):

_________________________________________________________________________

4.3. Информация о собственнике объекта

_________________________________________________________________________

  (к заявке следует приложить документы (выписку), подтверждающие право

                          собственности)

5. Сведения о наличии технической документации

_________________________________________________________________________

 (укажите существующую или подготовленную вами техническую документацию,

              приложите копию документации к данной заявке)

6. Ожидаемый срок реализации проекта ____________________________________

                                               (месяцев, дней)

7. Эксплуатация и содержание объекта

_________________________________________________________________________

8. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора

_________________________________________________________________________

9. Дополнительная информация и комментарии

_________________________________________________________________________

Председатель собрания: _______________ __________________________________

                           (подпись)                  (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ года