Приложение N 2. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 2
к Административному регламенту

   Форма заявления о компенсации расходов на оплату жилого помещения

         и коммунальных услуг отдельным категориям граждан*

                          Управление жилищного и коммунального хозяйства

                          Администрации города Екатеринбурга

                          Заявитель _____________________________________

                                      (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                          Представитель _________________________________

                                        (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

                   услуг отдельным категориям граждан

______________                                          N _______________

   (дата)

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________,

серия ___________номер _______________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

                (орган, выдавший документ, дата выдачи)

Место рождения: _________________________________________________________

Адрес   регистрации  по  месту  жительства    на     территории  субъекта

Российской Федерации: ___________________________________________________

Адрес   регистрации  по  месту  пребывания    на     территории  субъекта

Российской Федерации: ___________________________________________________

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан: _____________

_________________________________________________________________________

                    (указать льготную категорию)

Номер  и  дата   выдачи    документа, подтверждающего отнесение заявителя

к льготной категории граждан: ___________________________________________

Срок действия документа: ________________________________________________

Сведения о представителе заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Вид представителя: законный, по доверенности (нужное подчеркнуть)

Дата рождения: __________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________,

серия ___________номер _______________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

                 (орган, выдавший документ, дата выдачи)

Место рождения: _________________________________________________________

Прошу  назначить  компенсацию  расходов   на    оплату жилого помещения и

коммунальных услуг по адресу регистрации: _______________________________

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

Сведения  о  жилом  помещении,  в    отношении     которого запрашивается

компенсация:

Организация (ии), начисляющая (ие) плату за жилое помещение и коммунальные услуги	___________________________ ___________________________ (наименование организации (ий)
Наличие печного отопления (выбрать один из вариантов)	Да	Нет

 Сведения о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении, в отношении

              которого запрашивается компенсация:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1	2	3	4	5	6	7
1
1	2	3	4	5	6	7
2
3
4
5

Компенсацию расходов прошу перечислять (выбрать один из вариантов):

	в отделение почтовой связи по адресу регистрации: __________________________
	___________________________________________________________________ (указать адрес)
	в кредитную организацию на банковский счет (банковскую карту):

Реквизиты банковского счета

Фамилия Имя Отчество

Наименование банка

БИК банка

Корреспондентский счет

Номер счета заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить**:

на бумажном носителе:

	в Многофункциональном центре по адресу: __________________________________
	______________________________________________________________________; (указать адрес)
	в Центре обслуживания по адресу: _________________________________________
	_____________________________________________________________________; (указать адрес)
	в Управлении ЖКХ;

в виде электронного документа:

в личном кабинете на Едином портале

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6
...

     В    случае    непоступления  документов  (сведений),  запрашиваемых

посредством        единой    системы    межведомственного    электронного

взаимодействия,  в  связи  с  отсутствием  у  меня подтвержденной учетной

записи  на  Едином  портале прошу уведомить о необходимости представления

дополнительных документов следующим способом:

	СМС-сообщением по номеру телефона: _____________________________________;
	(указать номер телефона)
	по электронной почте: ___________________________________________________.
	(указать адрес электронной почты)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Обязуюсь  своевременно  извещать  уполномоченный орган о наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  или  прекращение выплаты компенсации

расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных услуг либо уплату

взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества в многоквартирном доме

(утрата    права   на  получение  компенсации  расходов,  перемена  места

жительства),    в    течение    14  дней  со  дня  наступления  указанных

обстоятельств и представить подтверждающие документы.

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об

информации,    информационных   технологиях  и  о  защите  информации"  и

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________            _________________________________________

       (дата)                              (подпись заявителя)

Сведения о согласии членов семьи на обработку персональных данных:

Фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя	Дата	Подпись

Заявление принял _____________________ ________________ ________________

                        (Ф.И.О.)           (подпись)         (дата)

-----------------------------

     *Все    поля    формы   заявления  обязательны  для  заполнения,  за

исключением    сведений   о  представителе  в  случае  личного  обращения

заявителя.

     **Можно  указать  один  или  несколько способов получения результата

предоставления государственной услуги.