Приложение N 1. Форма заявления о выдаче справки о периоде выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и ее размере

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Форма

             заявления о выдаче справки о периоде выплаты

           компенсации расходов на оплату жилого помещения

                  и коммунальных услуг и ее размере

                          Управление жилищного и коммунального

                          хозяйства Администрации города Екатеринбурга

                          Заявитель _____________________________________

                                      (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                          Дата рождения: ________________________________

                          проживающий (ая): _____________________________

                          _______________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                          СНИЛС: ________________________________________

                          Контактные данные (электронная почта, телефон):

                          _______________________________________________

                          Представитель* ________________________________

                                         (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                          Дата рождения: ________________________________

                          СНИЛС: ________________________________________

                          Контактные данные (электронная почта, телефон):

                          _______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  справку о периоде выплаты компенсации расходов с "__"

________ 20 __ г. по "__" ________ 20 __ г. и указать ее размер.

     О готовности справки прошу меня уведомить следующим способом:

+-+

+-+ СМС-сообщением по номеру телефона: _________________________________;

                                          (указать номер телефона)

+-+

+-+ по электронной почте: ______________________________________________.

                              (указать адрес электронной почты)

     Документ,      подготовленный    по    результатам    предоставления

государственной услуги, прошу выдать (направить):

+-+

+-+ на личном приеме в учреждении по адресу**: _________________________;

+-+

+-+ посредством почтовой связи: ________________________________________;

                                            (указать адрес)

+-+

+-+ по электронной почте: ______________________________________________.

                                         (указать адрес)

                                    _____________________________________

                                             (подпись заявителя)

                                    _____________________________________

                                                     (дата)

_____________________________

     *  Заполняется  только  в  случае обращения представителя заявителя.

Все остальные поля формы обязательны для заполнения.

     **  Указывается адрес Управления жилищного и коммунального хозяйства

Администрации    города  Екатеринбурга  или  МКУ  "Центр  обслуживания  в

жилищно-коммунальной сфере".