Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство, реконструкцию
объектов капитального
строительства, а также на ввод
объектов в эксплуатацию"

                                      Главе Кировской районной

                                      администрации муниципального района

                                      "Город Киров и Кировский район"

                                      ___________________________________

                                      Застройщик ________________________

                                                (наименование организации

                                      ___________________________________

                                       ИНН, юридический и почтовый адрес;

                                      ___________________________________

                                             Ф.И.О. руководителя;

                                      ___________________________________

                                         телефон, банковские реквизиты,

                                      ___________________________________

                                         ФИО, паспортные данные и адрес

                                      ___________________________________

                                                физического лица)

                                 Заявление

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

Наименование ____________________________________________________________

Функциональное назначение _______________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Адрес (строительный и почтовый) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя организации застройщика) (подпись) (Ф.И.О.)

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные будут ограниченно

доступны    руководителям    и    специалистам    отдела   архитектуры  и

градостроительства   Кировской  районной  администрации  исключительно  в

целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

     Приложение: (перечень документов, прилагаемых к заявлению).

     Застройщик: ______________   ________________   __________________

                  (должность)        (подпись)         (Фамилия И. О)

     М.П.