Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство, реконструкцию
объектов капитального
строительства, а также на ввод
объектов в эксплуатацию"

                                      Главе Кировской районной

                                      администрации муниципального района

                                      "Город Киров и Кировский район"

                                      ___________________________________

                                      Застройщик ________________________

                                                (наименование организации

                                      ___________________________________

                                       ИНН, юридический и почтовый адрес;

                                      ___________________________________

                                             Ф.И.О. руководителя;

                                      ___________________________________

                                         телефон, банковские реквизиты,

                                      ___________________________________

                                         ФИО, паспортные данные и адрес

                                      ___________________________________

                                                физического лица)

                              Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  строительство  в  полном  объеме,  по

отдельным этапам ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                    (город, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ____________________________________________________ месяца(ев)

     При этом сообщаю:

строительство будет осуществляться на основании _________________________

________________________ от "___" ___________ 20__ г. N _____

право на пользование землей закреплено __________________________________

                                           (наименование документа)

_________________________________ от "___" ______________ г. N _____

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями,  сообщать в отдел архитектуры и градостроительства

администрации муниципального района "Город Киров и Кировский район".

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные будут ограниченно

доступны    руководителям    и    специалистам    отдела   архитектуры  и

градостроительства Кировской

     районной  администрации исключительно в целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

     Приложение: (перечень документов, прилагаемых к заявлению).

     Застройщик: ______________   ________________   __________________

                  (должность)        (подпись)         (Фамилия И. О)

     М.П.