Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача градостроительного
плана земельного участка в виде
отдельного документа" на территории
муниципального района
"Город Киров и Кировский район"

                                  Главе Кировской районной администрации

                                  (исполнительно-распорядительный орган)

                                  муниципального района "Город Киров и

                                  Кировский район"

                                  И.Н. Феденкову

                                  от ____________________________________

                                  (ФИО физического лица или наименование

                                  _______________________________________

                                       юридического лица - застройщик),

                                  _______________________________________

                                  планирующего осуществлять строительство

                                  _______________________________________

                                    или реконструкцию; адрес регистрации

                                  _______________________________________

                                  физического лица или ИНН; юридический и

                                  _______________________________________

                                      почтовый адреса; ФИО руководителя;

                                  _______________________________________

                                          телефон юридического лица

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выдать градостроительный план земельного участка, кадастровый

номер: __________________________________________________________________

расположенном по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      ______________                     ___________________

          дата                               (подпись)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                  субъекта на обработку персональных данных

      Я ________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющим личность, ___________ серия ______ N ___________

выдан "___" _____________ ______г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие отделу архитектуры и

градостроительства Кировской районной  администрации,  расположенному  по

адресу:   г. Киров,  ул. Пролетарская, 36,  на  обработку  представленных

персональных  данных:  фамилии, имени, отчества, адрес, данные документа,

удостоверяющего личность паспорт

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

      Я  даю  согласие  на  следующие действия с персональными данными: с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с   персональными  данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

      Я согласен(а)  с тем,  что  персональные  данные  будут ограниченно

доступны    руководителям   и    специалистам    отдела   архитектуры   и

градостроительства Кировской районной администрации исключительно в целях

обработки персональных данных с соблюдением  законодательства  Российской

Федерации.

      Я   информирован(а)   о том,  что  настоящее  заявление действует в

течение установленного законодательством срока хранения моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _________ 2016 г.   ______________     ____________________________

         дата                  подпись                   Ф.И.О.

                        ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ

   субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

                              данных

      Я, _______________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                              персональных данных)

документ, удостоверяющим личность, ___________ серия ______ N ___________

выдан "___" _____________ ______г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий(ая) _________________________________________________________

                       (реквизиты доверенности или иного документа,

_________________________________________________________________________

                   подтверждающего полномочия)

в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011) "О  персональных   данных"   выражаю   согласие  на обработку

представленных персональных данных:  фамилии,  имени,  отчества,   адрес,

данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________________

                                                   (Ф.И.О., адрес сына,

_________________________________________________________________________

  дочери, подопечного, доверителя)      (серия, номер документа,

_________________________________________________________________________

         удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший орган)

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

      Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными данными

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя): с использованием средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств   с  персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление,  изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

      Я   согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные моего(ей)  сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут   ограниченно   доступны

руководителям и  специалистам  отдела  архитектуры  и  градостроительства

Кировской  районной  администрации,  расположенного  по адресу: г. Киров,

ул. Пролетарская, д. 36,  исключительно  в  целях  обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

      Я   информирован(а)  о  том,   что  настоящее заявление действует в

течение установленного  законодательством  срока  хранения   персональных

данных моего(ей) сына (дочери,  подопечного,  доверителя)  и  может  быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" _________ 2016 г.   ______________     ____________________________

         дата                  подпись                   Ф.И.О.