Приложение 2. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего пользования к месту лечения (учебы) и обратно

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации
расходов многодетным семьям на
проезд детей автомобильным и
железнодорожным транспортом
общего пользования"

                                  В отдел социальной защиты населения

                                  администрации МР "Ульяновский район"

                                    (наименование уполномоченного

                                           органа, адрес)

                             заявление

о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на проезд

 детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего пользования к

                  месту лечения (учебы) и обратно

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу: 249_____ Калужская область Ульяновский район

с._______________________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Контактный телефон	Домашний
	Рабочий
	Мобильный

     В  соответствии  с Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки" прошу предоставить компенсацию расходов на проезд моим детям:

     1. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                здравоохранения/образовательная организация)

     2. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                  здравоохранения/образовательная организация)

     3. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                 здравоохранения/образовательная организация)

     Компенсацию на проезд по маршруту Ульяново ________________ Ульяново

в сумме _____________ руб. _____ коп. прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

 (наименование и банковские реквизиты кредитной организации либо почтовым

                              переводом)

     Для  назначения  и  выплаты  компенсации расходов прилагаю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6
7
8

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях предоставления мне компенсации

расходов    на    проезд  детей  даю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих детей, имеющихся в

распоряжении отдела социальной защиты населения.

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание,    блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.

Данное    согласие    действует   на  период  предоставления  моей  семье

компенсации  на  проезд  отделом  социальной  защиты населения, а в части

хранения    персональных   данных  -  также  в  течение  пяти  лет  после

прекращения выплаты компенсации на проезд.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

"______" ____________ 201____ года     __________________________________

                                              (подпись заявителя)

Подпись специалиста ОСЗН               __________________________________

                                             (расшифровка, подпись)

     Право  на  предоставление мер социальной поддержки многодетной семьи

имеется (не имеется) (не нужное зачеркнуть).

     Заключение:  право  на предоставление компенсации расходов на проезд

детей в сумме ___________ руб. _____ коп. имеется (не имеется).

Руководитель ОСЗН ____________________________

                  подпись, расшифровка подписи

Специалист ОСЗН   ____________________________

                  подпись, расшифровка подписи