Приложение 2. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего пользования к месту лечения (учебы) и обратно

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов
многодетным семьям на проезд детей
автомобильным и железнодорожным
транспортом общего пользования"

                                       В отдел социальной защиты

                                       населения администрации

                                       МР "Сухиничский район"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на

    проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего

             пользования к месту лечения (учебы) и обратно

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу: Калужская обл., _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Контактный телефон	Домашний
	Рабочий
	Мобильный

     В  соответствии  с Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки" прошу предоставить компенсацию расходов на проезд моим детям:

     1. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                  здравоохранения/образовательная организация)

     2. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                  здравоохранения/образовательная организация)

     3. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                  здравоохранения/образовательная организация)

     4. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                  здравоохранения/образовательная организация)

     5. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                  здравоохранения/образовательная организация)

     Компенсацию на проезд прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации

                      либо почтовым переводом)

     Для назначения и   выплаты компенсации   расходов прилагаю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях предоставления мне компенсации

расходов    на    проезд  детей  даю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих детей, имеющихся в

распоряжении    отдела   социальной  защиты  населения  администрации  МР

"Сухиничский район".

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период  предоставления  моей  семье

компенсации  на  проезд отделом социальной защиты населения администрации

МР  "Сухиничский район", а в части хранения персональных данных - также в

течение пяти лет после прекращения выплаты компенсации на проезд.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

"______" ____________ 20____ года        ________________________________

                                              (подпись заявителя)

Подпись специалиста _____________________  ______________________________

                                              (расшифровка подписи)