Приложение N 5. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как неработающему пенсионеру, имеющему почетное звание РФ

Приложение N 5
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
лиц в соответствии с законодательством
Калужской области"

                             Руководителю органа социальной защиты

                             населения администрации муниципального

                             района (городского округа) Калужской области

                             ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                             ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    проживающего (ей) по адресу):

                             Паспорт: серия _______N_____________________

                             выдан_______________________________________

                                    (дата выдачи и название органа,

                                         выдавшего документ)

                             контактный телефон:_________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  в соответствии с постановлением Губернатора Калужской

области  от  24.03.2003  N 293  "Об  установлении  ежемесячной  доплаты к

пенсии  неработающим  пенсионерам,  имеющим  почетные  звания  Российской

Федерации,  ранее  работавшим  в бюджетных организациях"как неработающему

пенсионеру, имеющему почетное звание Российской Федерации.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N____________

_____________в _________________________________________________________.

                  (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N _________________________________________.

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОМСУ), расположенному по адресу:

(адрес  ОМСУ),  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________                                      _____________________

   (дата)                                            (подпись заявителя)