Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как инвалиду вследствие военной травмы с

Приложение N 3
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
лиц в соответствии с законодательством
Калужской области"

                             Руководителю органа социальной защиты

                             населения администрации муниципального

                             района (городского округа) Калужской области

                             ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                             ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    проживающего (ей) по адресу):

                             Паспорт: серия _______N_____________________

                             выдан_______________________________________

                                    (дата выдачи и название органа,

                                         выдавшего документ)

                             контактный телефон:_________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ 

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  Законом  Калужской  области  от 4.11.2002 N 145-ОЗ "О

социальной  поддержке  лиц,  проходивших военную службу, службу в органах

внутренних    дел,  ставших  инвалидами  при  исполнении  государственных

обязанностей"как инвалиду вследствие военной травмы _______________группы

_____________________________________________________________.

          (указать причину инвалидности)

     Об  изменении  группы  либо  причины  инвалидности,  изменении места

жительства  и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты

к    пенсии,   обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  после  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N____________

_____________в __________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N _________________________________________.

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОМСУ), расположенному по адресу:

(адрес  ОМСУ),  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________                                      _____________________

   (дата)                                            (подпись заявителя)