Приложение 2. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего пользования к месту лечения (учебы) и обратно

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов
многодетным семьям на проезд детей
автомобильным и железнодорожным транспортом
общего пользования"

                               В ________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа, адрес)

                            заявление

    о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на

     проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего

            пользования к месту лечения (учебы) и обратно

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу (регистрация по паспорту)

г. Обнинск ______________________________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Контактный телефон	Домашний
	Рабочий
	Мобильный

     В  соответствии  с Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки" прошу предоставить компенсацию расходов на проезд моим детям:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

2. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

3. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

4. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

5. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

Компенсацию на проезд прошу перечислить: ________________________________

                                            (наименование и банковские

_________________________________________________________________________

       реквизиты кредитной организации либо почтовым переводом)

     Для назначения  и  выплаты  компенсации  расходов прилагаю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях предоставления мне компенсации

расходов    на    проезд  детей  даю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих детей, имеющихся в

распоряжении ___________________________________________________________.

                         (наименование уполномоченного органа)

     Согласие    даю   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание,    блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.

Данное    согласие    действует   на  период  предоставления  моей  семье

компенсации    на    проезд    Управлением  социальной  защиты  населения

Администрации  города  Обнинска, а в части хранения персональных данных -

также в течение пяти лет после прекращения выплаты компенсации на проезд.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     "____" ______________ 20___ года       ______________________

                                             (подпись заявителя)

Подпись специалиста _____________           ______________________

                                            (расшифровка подписи)