Приложение 2. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего пользования к месту лечения (учебы) и обратно

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов
многодетным семьям на проезд детей
автомобильным и железнодорожным транспортом
общего пользования"

                               В ________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа, адрес)

                            заявление

    о назначении и выплате компенсации расходов многодетным семьям на

     проезд детей автомобильным и железнодорожным транспортом общего

            пользования к месту лечения (учебы) и обратно

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу (регистрация по паспорту)

г. Обнинск ______________________________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Контактный телефон	Домашний
	Рабочий
	Мобильный

     В  соответствии  с Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки" прошу предоставить компенсацию расходов на проезд моим детям:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

2. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

3. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

4. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

5. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация здравоохранения/

                         образовательная организация)

Компенсацию на проезд прошу перечислить: ________________________________

                                            (наименование и банковские

_________________________________________________________________________

       реквизиты кредитной организации либо почтовым переводом)

     Для назначения  и  выплаты  компенсации  расходов прилагаю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     В  соответствии  с  требова