Приложение N 2. Заявление о согласовании органом по осуществлению муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения в границах муниципального образования "Город Обнинск" с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по осуществлению муниципальной функции
"Муниципальный контроль за обеспечением
сохранности автомобильных дорог
местного значения в границах муниципального
образования "Город Обнинск"

                                            В прокуратуру города Обнинска

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                         от Администрации города Обнинска

                                             249037, г. Обнинск Калужской

                                          области, пл. Преображения, д. 1

                                      (наименование органа муниципального

                                           жилищного контроля с указанием

                                                     юридического адреса)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о согласовании органом по осуществлению муниципального контроля

    за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения

     в границах муниципального образования "Город Обнинск" с органом

    прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического

                 лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля"  (Собрание  законодательства Российской  Федерации, 2008, N 52,

ст. 6249) просим  согласия  на проведение внеплановой выездной проверки в

отношении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

        государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                 идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

         при осуществлении и муниципального жилищного контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

   "____" __________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

   "____" ___________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав  юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

   (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

        органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

          контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

               содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                               внеплановой проверки)

_________________________________ ______________ ________________________

 (наименование должностного лица)    (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                 в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________