Приложение N 4. Предписание

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по осуществлению муниципальной функции
"Муниципальный контроль за обеспечением
сохранности автомобильных дорог
местного значения в границах муниципального
образования "Город Обнинск"

                     Администрация города Обнинска

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, уполномоченного на осуществление

 муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог

местного значения в границах муниципального образования "Город Обнинск")

____________________________________     "______" _______________201__ г.

  (место составления Предписания)         (дата составления Предписания)

                          ПРЕДПИСАНИЕ N ______

Выдано: _________________________________________________________________

          (сведения о лице, которому выдается Предписание (наименование

            юридического лица, индивидуального предпринимателя, адрес)

_________________________________________________________________________

По результатам проверки    Акт проверки органа муниципального контроля за

                              обеспечением сохранности автомобильных

                                дорог местного значения в границах

                             муниципального образования "Город Обнинск"

                       юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                                     N _____ от _________

По адресу: ______________________________________________________________

N п/п	Установленные нарушения (описание нарушений и их местоположения)	Нормы законодательства, предусматривающие обязательные требования, мероприятия (работы), подлежащие исполнению в целях устранения причин и последствий допущенных нарушений, мероприятия (работы), подлежащие исполнению в целях устранения причин и последствий допущенных нарушений	Сроки исполнения мероприятий
1
2
3
4
5
Контрольный срок исполнения Предписания

ПРЕДПИСАНИЕ ВЫДАЛ:

                                                /-----------------------\

                                                |                       |

                                                |               Подпись |

                                                |                       |

                                                \-----------------------/

Принимали участие:

ПРЕДПИСАНИЕ ВРУЧЕНО /направлено по почте/: _________ 20___ г. /_________/

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРЕДПИСАНИЮ: