Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении второго и последующих детей

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия при
рождении второго и
последующих детей"

                                               В ОСЗН администрации

                                               МР "Тарусский район"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении единовременного пособия при рождении второго

                       и последующих детей

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая по адресу: __________________________________________________

	Дата
	рождения
ПАСПОРТ	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  в соответствии с Законом Калужской Области от

07.05.2003 г.  N 201-ОЗ  "О единовременном пособии при рождении второго и

последующих детей" единовременное пособие в связи с рождением ___ ребенка

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя новорожденного ребенка)

   В составе семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Дата рождения

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1	К./копия свидетельств о рождении
2	К./копия паспорта(тов)
3	Справка о составе семьи

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу  перечислять  причитающееся  мне  единовременное  пособие  при

рождении ребенка ________________________________________________________

                           (номер счета в кредитной организации)

     Даю   свое  согласие  Тарусскому  ОСЗН,  расположенному  по  адресу:

г. Таруса,  Ленина  7а,  на  обработку (сбо