Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении второго и последующих детей

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия при
рождении второго и
последующих детей"

                                               В ОСЗН администрации

                                               МР "Тарусский район"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении единовременного пособия при рождении второго

                       и последующих детей

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая по адресу: __________________________________________________

	Дата
	рождения
ПАСПОРТ	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  в соответствии с Законом Калужской Области от

07.05.2003 г.  N 201-ОЗ  "О единовременном пособии при рождении второго и

последующих детей" единовременное пособие в связи с рождением ___ ребенка

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя новорожденного ребенка)

   В составе семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Дата рождения

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1	К./копия свидетельств о рождении
2	К./копия паспорта(тов)
3	Справка о составе семьи

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу  перечислять  причитающееся  мне  единовременное  пособие  при

рождении ребенка ________________________________________________________

                           (номер счета в кредитной организации)

     Даю   свое  согласие  Тарусскому  ОСЗН,  расположенному  по  адресу:

г. Таруса,  Ленина  7а,  на  обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение моих

персональных  данных  с  целью  определения положенных мне мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с положением Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "___" ________________ 2015 года            ____________________