Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
о Доске почёта комитета
ветеринарии при Правительстве
Калужской области

                                     Председателю комитета ветеринарии

                                     при Правительстве Калужской области

                                     ____________________________________

                                     ул. Первомайская, 19,

                                     г. Калуга, 248000

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     Зарегистрированный(ая) по адресу:___________________________________

________________________________________________________________________,

     Паспорт: серия _________ N _________________,выдан _________________

_________________________________________________________________________

          (сведения о дате выдачи и выдавшем паспорт органе)

настоящим даю свое согласие на    обработку в комитете    ветеринарии при

Правительстве Калужской области   моих персональных данных и подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:______________________________

_________________________________________________________________________

                   (перечень персональных данных)

     Настоящее   согласие  предоставляется  на  осуществление  (из  числа

предусмотренных    действующим    законодательством    действий:    сбор,

систематизация,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение,        обезличивание,      блокирование,    уничтожение,

трансграничная  передача)  в отношении моих персональных данных следующих

действий, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  неправомерного  использования  оператором предоставленных

мною  персональных данных настоящее согласие отзывается путем подачи мной

письменного заявления министру лесного хозяйства Калужской области.

     Данное согласие действует с "___" ____________ г. по "___" ______ г.

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)