Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет

Приложение N 4
к Административному регламенту
до предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата ежемесячного
пособия по уходу за ребенком лицам,
осуществляющим уход за ребенком и
не подлежащим обязательному социальному
страхованию, в том числе обучающимся по
очной форме обучения в образовательных
учреждениях и находящимся в
отпуске по уходу за ребенком"

                                     В Отдел социальной защиты

                                     населения Администрации МР

                                     "Тарусский район"

                ЗАЯВЛЕНИЕ N___от_____________2014 г,

о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им

                      возраста полутора лет

     Я,__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая по адресу ___________________________________________________

____________________________________________________Тел._________________

  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  по уходу за ребенком до

достижения им возраста полутора лет в связи с уходом за ребенком (детьми)

N п.п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц рождения
1
2
3

     Для  назначения  ежемесячного  пособия  по  уходу   за  ребенком  до

достижения им возраста полутора лет представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
2	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)
3	Копия паспорта
4	Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной (подлинник)
5	Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработной (подлинник)
6	Ставка с места жительства о составе семьи
	Дополнительно представляю

     Прошу  перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие по уходу за

ребенком до достижения им возраста полутора лет.

     Даю   свое  согласие  Тарусскому  ОСЗН,  расположенному  по  адресу:

г. Таруса,  Ленина  7а,  на  обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение моих

персональных  данных  с  целью  определения положенных мне мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  орган  социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с положением Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или

                          номер почтового отделения)

"__"_______________2014 года                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)