Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия родителям и вдовам
военнослужащих, сотрудников органов
внутренних дел и органов уголовно-
исполнительной системы Министерства
юстиции Российской Федерации,
погибших при исполнении государственных
обязанностей на территории Афганистана
и Северо-Кавказского региона, а также
военнослужащих, проходивших военную
службу по призыву, погибших при
исполнении обязанностей военной службы"

                               Руководителю отдела администрации

                               МР "Тарусский район"

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество руководителя)

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               __________________________________________

                               Паспорт: серия _________ N ________

                               выдан ____________________________________

                                       (дата выдачи и название органа,

                               __________________________________________

                                           выдавшего документ)

                               контактный телефон: ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  ежемесячное  пособие  в  соответствии  с  Законом

Калужской  области  от  26  июня  2003  N 222-ОЗ  "О  ежемесячном пособии

родителям  и  вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и

органов  уголовно-исполнительной  системы Министерства юстиции Российской

Федерации,   погибших  при  исполнении  государственных  обязанностей  на

территории    Афганистана    и   Северо-  Кавказского  региона,  а  также

военнослужащих,  проходивших  военную  службу  по  призыву,  погибших при

исполнении обязанностей военной службы" как _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (отцу, матери, вдове - нужное указать)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество погибшего)

Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет N _________________________

в _______________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Даю    свое  согласие  отделу  администрации  МР  "Тарусский  район"

расположенному  по  адресу:  г. Таруса,  ул. Ленина  д. 7а,  на обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),

     использование,      распространение    (передачу),    обезличивание,

блокировку  и  уничтожение)  моих персональных данных с целью определения

положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных средств

в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     ______________                                 ___________________

        (дата)                                           (подпись)