Приложение. Акт

Приложение
к Положению
об эвакуации бесхозяйного,
брошенного, разукомплектованного
автотранспорта на территории
муниципального образования
городское поселение
"Город Сухиничи"

                              АКТ N _____

"___"___________ 20___ г.                        ______ минут _____ часов

_________________________________________________________________________

                           (место составления)

     Комиссия в составе

_________________________________________________________________________

                (должность, звание, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

приняла решение о необходимости эвакуации транспортного средства:

_________________________________________________________________________

                 (местоположение транспортного средства)

_________________________________________________________________________

              (сведения о владельце транспортного средства)

_________________________________________________________________________

     (основания принятия транспортного средства на учет в качестве

                        бесхозяйного, брошенного)

_________________________________________________________________________

 (марка транспортного средства, государственный регистрационный знак,

_________________________________________________________________________

   VIN, цвет, государственные номера и их количество, номера двигателя,

                                 шасси и др.)

_________________________________________________________________________

                 (каким образом опечатано после осмотра)

в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

        (признаки отнесения имущества к бесхозяйному, брошенному)

Сведения о проверке на угон и принадлежность

_________________________________________________________________________

     На момент осмотра транспортное средство имело:

     - механические повреждения _________________________________________

     - автопринадлежности (антенны, колпаки и т.п.) _____________________

_________________________________________________________________________

     В салоне находились следующие вещи: ________________________________

_________________________________________________________________________

     Осмотр произведен  с участием (в отсутствие) владельца транспортного

средства (нужное подчеркнуть)

     Члены комиссии:

_______________________   ___________   _________________________________

     (должность)           (роспись)                 (Ф.И.О.)

_______________________   ___________   _________________________________

     (должность)           (роспись)                 (Ф.И.О.)

_______________________   ___________   _________________________________

     (должность)           (роспись)                 (Ф.И.О.)

_______________________   ___________   _________________________________

     (должность)           (роспись)                 (Ф.И.О.)

_______________________   ___________   _________________________________

     (должность)           (роспись)                 (Ф.И.О.)

_______________________   ___________   _________________________________

     (должность)           (роспись)                 (Ф.И.О.)

     Сведения о вручении акта владельцу транспортного средства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные

Сведения ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Транспортное средство принято к эвакуации:

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность, подпись лица, осуществляющего эвакуацию)

     ______ час. ________ мин. "_____"___________ 20_____ г.

     Транспортное  средство  принято на хранение в состоянии, указанном в

акте: ___________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность, подпись лица, ответственного за хранение)

     ______ час. ________ мин. "_____"___________ 20_____ г.