Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (примерная форма)

Приложение 2
к Регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием заявлений и организация
предоставления гражданам субсидий на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

В уполномоченный орган __________________________________________________

                                  (наименование)

_________________________________________________________________________

                             (адрес)

от ______________________________________________________________________

      (Ф.И.О., адрес регистрации заявителя по месту жительства)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________, этаж _______________,

номер телефона дом.: ______________, раб.__________________.

Обращение _____________________.

          (первичное, повторное)

                              Заявление

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                          (примерная форма)

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)	Согласие на обработку персональных данных
			Заявитель

и перечислять субсидию на мой банковский счет (почтовое отделение)

________________________________________________________________________.

Даю свое согласие_______________________________________________________,

                      (наименование уполномоченного органа)

расположенному по адресу: _______________________________________________

на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку

(сбор, систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение (обновление,

изменение,    использование,   распространение (передачу), обезличивание,

блокировку и    уничтожение)    моих персональных     данных, указанных в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему  документах, в целях определения

объема     субсидий   и перечисления    денежных средств в указанную мною

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения субсидий.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Мною представлены документы и копии документов в количестве ____ шт.

     Подтверждаю, что вся  представленная    информация является полной и

точной.

     Обязуюсь в течение месяца сообщить в _______________________________

                                           (наименование уполномоченного