Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

                       Руководителю______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

от_______________________________________________________________________

                         (Фамилия Имя Отчество)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

__________________________________, этаж_______, количество комнат_______

Номер телефона:__________________________________________________________

                              Заявление

 на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и

                            его доставки

     Прошу  предоставить  мне ежегодную денежную выплату для приобретения

топлива и его доставки, и перечислять денежные средства

на банковский счет/ отделение связи: ____________________________________

    (ненужное зачеркнуть)            (наименование кредитной организации/

                                            отделения связи)

     Жилое  помещение  в  котором  я  зарегистрирован(а)  не  оборудовано

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления _________________________.

                         (дата и подпись заявителя)

     Помещение в котором я зарегистрирован(а) оборудовано:

                      /-\

     угольным котлом  | |

                      \-/

                      /-\

     печью            | |     _________________________.

                      \-/     (дата и подпись заявителя)

     В соответствии с требованиями      Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я_______________________________________

________,Паспорт серия______ N ___________, выданный "___" ____________20

____ года_______________________________________________________, в целях

предоставления мне ежегодной денежной выплаты для  приобретения топлива и

его доставки даю согласие на обработку __________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

_______________________ моих персональных данных, указанных в документах,

представленных мною в соответствии с      пунктом 3 Положения о порядке и

условиях     предоставления ежегодной   денежной выплаты для приобретения

топлива и его    доставки, утверждённого     постановлением Правительства

Калужской   области    от 28.10.2013 N 575.   Согласие    даю    на сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование и предоставление в указанную мной кредитную организацию или

отделение связи, а     так же на обезличивание, блокирование, уничтожение

моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной выплаты _______________________________________________________,

                       (наименование уполномоченного органа)

а в части хранения персональных данных так же    в течение пяти лет после

снятия меня с учёта. Данное согласие может быть  мною отозвано письменным

заявлением.

_____________________/ __________________ "______"_______________20____г.

 (подпись заявителя)       (фамилия)                 (дата)

______________________/__________________ "______" ______________20____г.

 (подпись специалиста)     (фамилия)                 (дата)