Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 марта 2017 г. N 94-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
утверждению схемы расположения земельного
участка на кадастровом плане территории
и предварительном согласовании
предоставления земельного участка
под объектами недвижимого
имущества в муниципальном
образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 7 марта 2017 г.)

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               от________________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                               __________________________________________

                               Место жительства:_________________________

                               почтовый  адрес и (или) адрес  электронной

                               почты: ___________________________________

                               __________________________________________

                               тел. (сотовый, домашний)__________________

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

в   соответствии с     Федеральным    законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"   выражаю   согласие   управлению    архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города Калуги, расположенному по

адресу:  г. Калуга, ул. Московская, д. 188, на  обработку  представленных

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,  для  достижения

следующих целей:

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, цели

                    обработки персональных данных)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                         (наименование, номер и серия,

                                        сведения о дате выдачи и выдавшем

                                                   его органе)

_________________________________________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ),

________________________________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока ___________ и может быть отозвано

мной в письменной форме.

"___"___________ 201_ г. ___________ ____________________________________

        дата               подпись                Ф.И.О.

Согласие принял(а) _____________ ________________________________________

                                    (подпись Ф.И.О. специалиста)