Приложение N 1. Заявление на получение пропуска на движение транспортных средств, осуществляющих перевозки в пределах территории муниципального образование "Городское поселение "Город Киров", на которой введено ограничение или прекращение движения

Приложение N 1
к Порядку
выдачи пропусков на движение
транспортных средств,
осуществляющих перевозки
в пределах территории
муниципального образования
"Городское поселение
"Город Киров", на которой
введено ограничение или
прекращение движения

                              Заявление

  на получение пропуска на движение транспортных средств, осуществляющих

     перевозки в пределах территории муниципального образование

    "Городское поселение "Город Киров", на которой введено ограничение

                      или прекращение движения

     Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Маршрут  движения  (указать  наименование  начальных, промежуточных,

конечных улиц, через которые проходит маршрут) __________________________

_________________________________________________________________________

     Вид необходимого пропуска (дневной, ночной, круглосуточный):

     Разовый с ______ по _________

     на срок с ______ по _________

     Характеристика груза _______________________________________________

                                   (наименование, габариты, масса)

     Параметры автопоезда: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

           состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями   1   2   3   4   5   6   7   8   9

осями             ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

и т.д., м

нагрузки на т оси ______________ т.

полная т масса    ______________ т.

габариты: длина ______ м, ширина _______ м, высота _______ м

     Предполагаемая скорость движения автопоезда _______ км/ч

     Должность,  фамилия,  имя,  отчество  уполномоченного  представителя

перевозчика груза, подавшего заявку _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата подачи                                      М.П.

     заявки