Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения, выплаты
и перерасчета, приостановления
и возобновления ежемесячной
социальной выплаты лицам,
замещавшим муниципальные
должности муниципальной
службы в городском
поселении город Жуков

                                     В администрацию городского поселения

                                     город Жуков

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ____________________________________

                                     паспортные данные: _________________

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  социальную  выплату (возобновить

выплату)  в  соответствии  с  Положением  о порядке назначения, выплаты и

перерасчета,   приостановления  и  возобновления  ежемесячной  социальной

выплаты  лицам, замещавшим муниципальные должности муниципальной службы в

городском поселении город Жуков.

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить V):

     - копию паспорта;

     -    копию    пенсионного    удостоверения    либо  справки  органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии;

     -  копию трудовой книжки (копию военного билета или справки военного

комиссариата;   копии  иных  документов  соответствующих  государственных

органов,  архивных  учреждений,  подтверждающих стаж муниципальной службы

(указать каких));

     - копию документа об изменении фамилии;

     - копию справки об инвалидности;

     - сведения о лицевом счете, открытом в банке.

     Ежемесячную  социальную  выплату  прошу  перечислять  на мой лицевой

счет, открытый в кредитной организации N ___________ в __________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь    извещать   администрацию  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих  за  собой  прекращение (приостановление) ежемесячной социальной

выплаты,  не  позднее  чем  в  пятидневный  срок  со дня наступления этих

обстоятельств.

     Даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с  целью  назначения положенной мне выплаты и

перечисления  денежных  средств  в  указанную мной кредитную организацию.

Срок  обработки  моих  персональных  данных    истекает   одновременно  с

прекращением  выплаты.  Данное согласие может быть отозвано мной в  любой

момент. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с  положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     "___" ______________ 20____ г.      _______________________

                                           (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "___" ________________20____ г.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы и должность специалиста, зарегистрировавшего

                                заявление)