Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выплата ежегодных выплат
отдельным категориям обучающихся"

                                              "____" ________ 20____ г.

                             РАСПИСКА

                   В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТОВ N _______

От гр. __________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

Место обучения __________________________________________________________

приняты следующие документы:

N п/п	Документы для назначения выплаты (в соответствии с приказом министерства образования и науки Калужской области от 01.09.2015 N 1903 "Об утверждении положения о порядке назначения и выплаты единовременной ежегодной выплаты отдельным категориям обучающихся"	Наличие/ Отсутствие
1.	Заявление на получение выплаты и перечислении ее на указанный лицевой счет, открытый в кредитном учреждении
2.	Согласие на обработку персональных данных
3.	Справка с места учебы, заверенная подписью руководителя и печатью образовательной организации
4.	Для категории "Студенты, являющиеся детьми-сиротами, детьми, оставшимися без попечения родителей, и лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей": копия свидетельства о смерти родителей, копия решения суда о лишении родительских прав, а также иные документы, подтверждающие факт утраты родительского попечения
5.	Для категории "Студенты, являющиеся инвалидами I, II и III групп, в том числе инвалидами с детства": копия справки медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности
6.	Для категории "Студенты, являющиеся ветеранами боевых действий": копия удостоверения участника боевых действий
7.	Для категории "Студент, состоящий в браке, супруг которого не является студентом, имеющий несовершеннолетнего ребенка (детей), среднедушевой доход семьи которого не превышает величину прожиточного минимума, установленного на территории Калужской области": копия свидетельства о браке, копия свидетельства о рождении ребенка (детей), справка о доходах супруга (супруги)
8.	Для категории "Студент, состоящий в браке, супруг которого является студентом, имеющий несовершеннолетнего ребенка (детей)": справка с места учебы супруга (супруги), копия свидетельства о браке, копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
9.	Для категории "Студент, являющийся единственным родителем несовершеннолетнего ребенка (детей)": справка о рождении (форма N 25) органов ЗАГС для одинокой матери (утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 31.10.1998 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния"), в случае ее отсутствия - копия свидетельства о рождении ребенка (детей) с прочерком в графе "Отец"; или копия свидетельства о рождении ребенка (детей) и копия свидетельства о смерти одного из родителей; или копия свидетельства о рождении ребенка (детей) и копия решения суда о признании одного из родителей безвестно отсутствующим; или копия свидетельства о рождении ребенка (детей) и копия решения суда об объявлении одного из родителей умершим

Уполномоченное

должностное лицо ГБУ КО ОМЦ _______________________ _____________________

                                   Ф.И.О                   подпись