Приложение N 1. Заявление об установлении, изменении или отмене муниципального маршрута регулярных перевозок на территории МО "Город Обнинск"

Приложение N 1
к Порядку
установления, изменения, отмены муниципальных
маршрутов регулярных перевозок на
территории муниципального образования
"Город Обнинск"

       В Администрацию муниципального образования "Город Обнинск"

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

                               Заявление

 об установлении, изменении или отмене муниципального маршрута регулярных

             перевозок на территории МО "Город Обнинск"

     1. Заявители:

N п/п	Наименование юридического лица / ФИО для гражданина либо ИП	ИНН (для ИП)	Номер и дата выдачи лицензии (для автоперевозчиков)	Адрес места жительства (для гражданина) / почтовый адрес (для юридических лиц)	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

     Прошу(сим)    рассмотреть    вопрос  о  возможности  установления  /

изменения / отмены (ненужное вычеркнуть) Маршрута:

__________________________ - _____________________________ рег. N _______

  (начальный остановочный    (конечный остановочный пункт)

          пункт)

в связи с _______________________________________________________________

     2. Протяженность устанавливаемого / отменяемого Маршрута / Изменение

протяженности Маршрута (ненужное вычеркнуть):

     2.1. Протяженность Маршрута в прямом направлении ________ км;

     2.2. Протяженность Маршрута в обратном направлении ________ км.

     3. Сведения о начальном и конечных остановочных пунктах:

	Начальный	Конечный
1	2	3
Наименование остановочного пункта

     4.    Наименования    улиц    и   автомобильных  дорог,  по  которым

предполагается    движение    транспортных  средств  между  остановочными

пунктами:

     4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование остановочного пункта*
1	2	3

     * - при изменении Маршрута в графе 3 делается пометка

     4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование остановочного пункта*
1	2	3

     * - при изменении Маршрута в графе 3 делается пометка

     5. Транспортные средства:

Класс ТС	Макс. количество ТС	Габаритные и весовые параметры				Экологические характеристики	Характеристики транспортного средства
		длина, м	макс. высота, м	макс. ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6	7	8

     Приложения:

     1.  Планируемое  расписание  для  каждого остановочного пункта, либо

интервал  движения  ТС  по  почасовому рабочему времени в свободной форме

(таблица), в зависимости от класса ТС.

     2.    Обоснование   необходимости  установления,  изменения,  отмены

Маршрута

     3. Иные документы:

Дата подачи заявления ____________________

Подпись _______________________ (Ф.И.О.)

М.П.