Приложение N 5. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как неработающему пенсионеру, имеющему почетное звание РФ

Приложение N 5
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц в соответствии
с законодательством Калужской области"

                                            Руководителю органа

                                            социальной защиты населения

                                            администрации муниципального

                                            района (городского округа)

                                            Калужской области

                                            ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                    заявителя)

                                            проживающего (ей) по адресу):

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            Паспорт: серия_______N_______

                                            выдан________________________

                                                  (дата выдачи и название

                                              органа, выдавшего документ)

                                            контактный телефон:__________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  в соответствии с постановлением Губернатора Калужской

области  от  24.03.2003  N 293  "Об  установлении  ежемесячной  доплаты к

пенсии  неработающим  пенсионерам,  имеющим  почетные  звания  Российской

Федерации,  ранее  работавшим в бюджетных организациях" как неработающему

пенсионеру, имеющему почетное звание Российской Федерации.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N

_________________________________________________________________________

в

 (наименование и реквизиты кредитной организации) или почтовое отделение

связи N_________________________________________________________________.

Даю свое согласие (наименование ОСЗН),   расположенному по адресу: (адрес

ОСЗН), на      обработку (сбор,   систематизацию,   накопление, хранение,

уточнение    (обновление, изменение),      использование, распространение

(передачу), обезличивание,    блокировку и уничтожение) моих персональных

данных с целью      определения положенных мне мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-  ФЗ  "О  персональных  данных",  права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"   " 20______________г.                  Подпись