Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как участнику боевых действий

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц в соответствии
с законодательством Калужской области"

                                    Руководителю органа социальной защиты

                                    населения администрации

                                    муниципального района (городского

                                    округа) Калужской области

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего (ей) по адресу):________

                                    _____________________________________

                                    Паспорт: серия______________N________

                                    выдан________________________________

                                         (дата выдачи и название органа,

                                              выдавшего документ)

                                    контактный телефон:__________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  назначении и выплате ежемесячной

доплаты    к  пенсии  в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

22.10.2001  N 68-ОЗ  "О  социальной поддержке участников боевых действий,

ставших    инвалидами    в  результате  ранения,  контузии,  заболеваний,

полученных  при  исполнении  государственных  обязанностей  в  Республике

Афганистан,  Чеченской  Республике  и  Республике Дагестан" как участнику

боевых действий в________________________________________________________

инвалиду__________________группы в результате____________________________

                                           (указать причину инвалидности)

Об изменении группы либо причины инвалидности, изменении места жительства

и других обстоятельствах, влияющих на право получения   доплаты к пенсии,

обязуюсь сообщить    в 5-дневный срок   после наступления соответствующих

обстоятельств.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N

_________________________________________________________________________

в

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОСЗН), расположенному по адресу:

(адрес  ОСЗН),  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"      "__________________20 г.               Подпись