Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как инвалиду вследствие военной травмы

Приложение N 3
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц в соответствии
с законодательством Калужской области"

                                           Руководителю органа социальной

                                           защиты населения администрации

                                           муниципального района

                                           (городского округа) Калужской

                                           области

                                           ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                      заявителя)

                                           проживающего (ей) по адресу:__

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Паспорт: серия_______N________

                                           выдан_________________________

                                                (дата выдачи и название

                                              органа, выдавшего документ)

                                           контактный телефон:___________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  Законом  Калужской  области  от 4.11.2002 N 145-ОЗ "О

социальной  поддержке  лиц,  проходивших военную службу, службу в органах

внутренних    дел,  ставших  инвалидами  при  исполнении  государственных

обязанностей" как инвалиду вследствие военной травмы

________Группы__________________________________________________________.

                      (указать причину инвалидности)

     Об  изменении  группы  либо  причины  инвалидности,  изменении места

жительства  и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты

к   пенсии,  обязуюсь  сообщить  в  5  -дневный  срок  после  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N

_________________________________________________________________________

в

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N

________________________________________________________________________.

Даю свое согласие (наименование ОСЗН), расположенному по адресу: (адрес

ОСЗН), на     обработку (сбор,    систематизацию,   накопление, хранение,

уточнение         (обновление, изменение), использование, распространение

(передачу),    обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных

данных с целью    определения   положенных мне мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ    "О  персональных  данных",  права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"   "_______________ 20 г.             Подпись___________________________