Приложение N 4. Заявление о назначении единовременной материальной помощи при рождении четвертого и последующих детей МР "Жиздринский район"

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Назначение и выплата единовременной
материальной помощи при рождении
четвертого и последующих детей"

                                                   В Жиздринский ОСЗН

                 ЗАЯВЛЕНИЕ N________от ________________

о назначении единовременной материальной помощи при рождении четвертого и

                последующих детей МР "Жиздринский район"

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(-щий) по адресу______________________________________________

___________________________________________________________Тел.__________

    (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу   назначить  мне  материальную  помощь  в  связи  с  рождением

четвертого и последующих детей

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.

     Для назначения материальной помощи предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Свидетельства о рождении ребенка
2.	Паспорт
3.	Справка о совместном проживании

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  орган  социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

     Прошу  перечислить, причитающееся мне материальную помощь на ребенка

(детей)

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Рос. Фед. или номер

                         почтового отделения)

     Даю  свое  согласие  Жиздринскому  ОСЗН  расположенному  по  адресу:

Калужская  область,  г. Жиздра, ул. Красноармейская д. 13/8, на обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку  и  уничтожение)  моих персональных данных с целью определения

положенной  мне  вышеуказанной  меры  социальной поддержки и перечисления

денежных  средств  в  указанную  мной кредитную организацию или отделение

связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения

     вышеуказанной меры социальной поддержки.

     Данное  согласие  может  мной  отозвано в любой момент по соглашению

сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"_________________20___ г.   _____________________________________

            (дата)                          (подпись заявителя)