Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия родителям и вдовам военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел и
органов уголовно-исполнительной системы
Министерства юстиции Российской
Федерации, погибших при исполнении
государственных обязанностей на территории
Афганистана и Северо-Кавказского региона,
а также военнослужащих, проходивших
военную службу по призыву, погибших при
исполнении обязанностей военной службы"

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          администрации муниципального района (городского

                          округа) Калужской области

                          _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                          _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                          проживающего (ей) по адресу):__________________

                          Паспорт: серия_______________N_________________

                          выдан__________________________________________

                                (дата выдачи и название органа, выдавшего

                                               документ)

                          контактный телефон:____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить  ежемесячное  пособие  в  соответствии  с  Законом

Калужской  области  от  26  июня  2003  N 222-ОЗ  "О  ежемесячном пособии

родителям  и  вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и

органов  уголовно-исполнительной  системы Министерства юстиции Российской

Федерации,   погибших  при  исполнении  государственных  обязанностей  на

территории    Афганистана    и    Северо-Кавказского   региона,  а  также

военнослужащих,  проходивших  военную  службу  по  призыву,  погибших при

исполнении  обязанностей  военной  службы  на  территории  бывшего СССР и

Российской Федерации"

как______________________________________________________________________

                 (отцу, матери, вдове - нужное указать)

                   (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет N________в____________