Приложение 2. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

В _______________________________________________________________________

                       (уполномоченный орган)

от _____________________________________________________________________,

                       (Фамилия Имя Отчество)

проживающего по адресу:_________________________________________________,

                       (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

этаж ____________, количество комнат ___________,

номер телефона дом.: ______________________, раб.: _____________________,

площадь жилого помещения ____________ м, собственность _________________,

документ, удостоверяющий личность,

_________________________________________________________________________

            (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                              Заявление

 на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и

                          коммунальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  меры социальной поддержки на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

     Даю свое согласие _________________________________________________,

                                         (ОСЗН)

расположенному по адресу:__________________________ на автоматизированную

и без    использования    средств     автоматизации    обработку   (сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение   (передачу), обезличивание, блокировку и

уничтожение) моих  персональных данных, указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых к нему  документах, в целях определения объема положенных мне

мер социальной      поддержки и перечисления денежных средств в указанную

мною кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для получения мер социальной поддержки. Согласие на обработку

моих  персональных  данных  может  быть  мною  отозвано в любой момент по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

     Меры  социальной поддержки перечислять на банковский счет, отделение

связи:

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  в  течение  15  календарных  дней сообщить в ОСЗН по месту

жительства об изменении места постоянного жительства или состава семьи.

_____________________/_____________________/ "____" ______________20__ г.

 (подпись заявителя)      (фамилия)                   (дата)

____________________/_____________________/ "____" ______________ 20__ г.

(подпись специалиста)     (фамилия)                   (дата)