Приложение N 1. Заявление о назначении денежной компенсации за льготный проезд на внутригородском, внутрирайонном общественном транспорте для детей из малообеспеченных многодетных семей

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
денежной компенсации за льготный
проезд на внутригородском,
внутрирайонном общественном
транспорте для детей из
малообеспеченных
многодетных семей

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      Кировской районной администрации

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении денежной компенсации за льготный проезд на внутригородском,

    внутрирайонном общественном транспорте для детей из малообеспеченных

                           многодетных семей

Я, _____________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_______ серия ______ N ________, выдан ______________ "_____"____________

  (вид документа, удостоверяющего личность)     (кем и когда)

     Зарегистрированный(ая) по адресу: Калужская область, _______________

______________________________________________________ тел.______________

     Прошу назначить моим детям:

     1. _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия ______ N ________________________________

                 (реквизиты свидетельства о рождении, кем и когда выдано)

учащемуся _______________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

     2. _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия ______ N ________________________________

                 (реквизиты свидетельства о рождении, кем и когда выдано)

учащемуся _______________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

     3. _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия ______ N ________________________________

                 (реквизиты свидетельства о рождении, кем и когда выдано)

учащемуся _______________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

     4. _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия ______ N ________________________________

                 (реквизиты свидетельства о рождении, кем и когда выдано)

учащемуся _______________________________________________________________

                            (наименование учреждения)

денежную  компенсацию  за льготный проезд внутригородском, внутрирайонном

общественном транспорте для детей из малообеспеченных многодетных семей.

     В   соответствии  с   Федеральным  законом  от 27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" я ______________________________________________,

                                      (Ф.И.О. заявителя)

даю  согласие  на  обработку  предоставленных в ходе назначении и выплаты

компенсации персональных данных ОСЗН Кировской районной администрации

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Прошу выплачивать компенсацию на банковский счет ___________________

Отделение и филиал Сбербанка ____________________________________________

     "_______" __________ 20___ г.               ________________________

                                                         (подпись)

     Принял специалист ОСЗН ____________

     Регистрационный номер заявления ______ дата ________________