Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального
пособия на погребение в случаях, если
умерший не подлежал обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи
с материнством на день смерти и не являлся
пенсионером, а также в случае рождения
мертвого ребенка по истечении 154
дней беременности"

                             Руководителю органа социальной защиты

                             Населения администрации муниципального

                             Района (городского округа) Калужской области

                             ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                             ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    проживающего (ей) по адресу):

                             Паспорт: серия _______N_____________________

                             выдан_______________________________________

                                (дата выдачи и название органа, выдавшего

                                             документ)

                             контактный телефон:_________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить и выплатить   социальное пособие    на погребение за

умершего(ую)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОСЗН), расположенному по адресу:

(адрес  ОСЗН),  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной поддержки в

части выплаты социального пособия на погребение.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________                                 __________________________

    (дата)                                             (подпись)