Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из их числа, иной категории лиц"

                                                      Главе администрации

                                                    МР "Козельский район"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной денежной выплаты

                   (ежемесячной денежной выплаты)

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес заявителя)

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу  мне единовременную денежную выплату (ежемесячную денежную выплату)

в связи с (указать предмет обращения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Законом  Калужской  области от 31.03.2008 N 420-ОЗ "О

дополнительных  мерах социальной поддержки детей-сирот, детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, иных категорий лиц и усыновителей".

     Для  предоставления  единовременной  денежной  выплаты  (ежемесячной

денежной выплаты) прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1
2
3
4
5

     Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с ________________

_________________________________________________________________________

         (номер отделения банка (филиала отделения) и номер счета

                       в кредитной организации)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ года

                                _____________________ (подпись заявителя)