Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переданным
государственным полномочиям
"Устройство граждан в организации
социального обслуживания,
предоставляющие социальные
услуги в стационарной форме
социального обслуживания"

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование отдела органа местного

                                        самоуправления, исполняющего

                                     государственные полномочия по опеке

                                              и попечительству)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                     документ удостоверяющий личность

                                     _________ серии ______ N ___________

                                     выдан (кем, когда) _________________

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного по адресу ______

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  государственную  услугу  по устройству в организацию

социального    обслуживания,    предоставляющую    социальные   услуги  в

стационарной форме социального обслуживания _____________________________

                                               (Ф. И. О., год рождения)

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  с  целью

предоставления мне государственной услуги.

     "___"____________20___ г. _____________

                                 (подпись)

     Документы проверены и приняты к рассмотрению "___"_________ 20___ г.

     Регистрационный номер заявления _________.

     _________________________ ______________ ______________________

           (должность)            (подпись)    (расшифровка подписи)